В научных работах все большее значение имеет кардиоренальный синдром, утверждающий связь функционального состояния почек у больных АГ с характером и выраженностью поражения сердца. В известных многоцентровых исследованиях - MONICA, MICRO-HOPE, HOT, работах отечественных и зарубежных ученых продемонстрировано увеличение риска развития сердечно-сосудистых осложнений на фоне почечной дисфункции у больных АГ.

Цель исследования – оценить поражение почек и дать характеристику суточного профиля АД, биохимических параметров у пожилых и старых больных АГ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Наблюдали 60 больных с АГ II- III стадии, которые были разделены на 2 группы - по 30 человек. В 1 группу входили пациенты в возрасте 48,6±0,4 лет, длительность АГ составляла в среднем 10,1±1,2 лет. Во 2 группе возраст пациентов был в среднем - 65,3±0,5 лет, длительность АГ - 11,0±0,3 лет. Группы были сопоставимы по полу, стадии, продолжительности АГ. До включения в исследование в течение трех суток отменялась вся систематическая антигипертензивная терапия. Всем больным проводилось СМАД с помощью системы “Медсофт” (Россия). Мониторирование АД проводили через каждые 30 мин в дневное и ночное время. Рассчитывали индекс времени (ИВ) - % времени, в течение которого величины АД превышают критический уровень за отдельные временные периоды.

Величина утреннего подъема (ВУП) АД рассчитывалась как разница между максимальным и минимальным АД с 4 до 10 часов утра; вычисляли среднюю частоту сердечных сокращений (ЧСС) в дневные и ночные часы.

У всех больных рассчитывался индекс массы тела (ИМТ), анализировали содержание в крови и суточную экскрецию электролитов: калия (К+), натрия (Na+), магния (Mg2+), кальция (Ca2+), исследовали липидный спектр (общий холестерин - ОХС, триглицериды - ТГ, холестерин липопротеидов высокой плотности - ХСЛПВП, холестерин липопротеидов низкой плотности (ХСЛПНП), рассчитывали коэффициент атерогенности (КА), определяли мочевую кислоту (МК в крови и моче, клиренс МК (Смк) по формуле Смк=(СД/1440)*(мочевая кислота в моче/ мочевая кислота в крови) с поправкой на площадь тела, мл/мин*1,73, где СД – суточный диурез, креатинин в крови и моче.

Вычисляли клиренс креатинина (КК) по формуле Cockroft-Gault с учетом возраста и массы тела, для женщин полученный результат умножали на 0,85.

Определяли суточную экскрецию микроальбумина с мочой, наличие протеинурии в разовой утренней порции мочи. Для оценки состояния канальцевого отдела нефрона исследовали β2-мг в крови и моче с расчетом его экскретируемой фракции и активность НАГ, которую относят к канальцевым лизосомальным ферментам, в физиологических условиях участвующему в деградации гликозаминогликанов.

Размеры почек определяли при ультразвуковом исследовании (УЗИ) в см3. Суточные колебания относительной плотности мочи (ОПМ) определяли по пробе Зимницкого.

Все больные давали письменное согласие на обследование. Статистический анализ результатов проводили с помощью пакета программ Excel, рассчитывали коэффициент достоверности Стьюдента (t), непараметрический критерий Вилкоксона-Манна–Уитни (U) коэффициент корреляции Пирсона (r).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Повышенный ИМТ имел место у больных обеих групп, причем более выраженное повышение наблюдалось во 2 группе. В этой группе только 6 человек (20±7%) имели нормальный ИМТ, 10 человек (33±9%) имели избыточную массу тела, 14 человек (47±9%) имели ожирение 1 - 3 степени. Показатели САД при офисных измерениях не различались в обеих группах. Во 2 группе было достоверно ниже ДАД при офисных измерениях (82,1±0,9 мм рт.ст.), что объясняется наличием у части больных этой группы в (70±10% случаев) изолированной систолической артериальной гипертонии (ИСАГ), отсутствующей в 1 группе. Существенной разницы в показателях ПАД не было.

АГ – артериальная гипертония, ИМТ – индекс массы тела, САД – систолическое артериальное давление, ДАД – диастолическое артериальное давление, ПАД – пульсовое артериальное давление

По данным СМАД среднее (Ср) САД превышало нормальные значения в обеих группах. СрДАД в течение суток было выше нормы в обеих группах, в 1 группе составило 89,6±1,2 мм рт.ст. и было достоверно выше, чем во 2 группе (84,0±2,0 мм рт.ст.). Показатели СрСАД в дневное и ночное время существенно не различались между обеими группами и были выше нормальных.

Наши результаты не совпадают с мнением Е. А.Никитиной 2001 г., по данным которой средние показатели САД увеличиваются с возрастом, особенно в период сна. ИВ был выше в течение всех суток в обеих группах больных АГ. В 1 группе достоверно был выше ИВДАД в течение суток (р<0,05). Во 2 группе был достоверно более высоким среднесуточный показатель ИВСАД (57,9±1,7%), а также достоверно выше ИВСАД в ночные часы (71,4±1,8%). По данным Никитиной Е.А. у лиц с АГ гипертоническая нагрузка САД в дневное время была выше у пациентов 60 лет и старше, по сравнению с пациентами 50 лет и моложе и не отличалась по сравнению с пациентами 50 – 59 лет. В период сна гипертоническая нагрузка повышалась с возрастом.

Вместе с тем, С.Е. Мясоедова и соавт. 2005 г. отмечает уменьшение ИВСАД в ночное время при увеличении возраста.

Якусевич В.В. и соавт. 2004 г. показали увеличение ИВСАД в старших возрастных группах у клинически здоровых пожилых и старых лиц.

Вариабельность ДАД, в целом, была в пределах нормы в обеих группах. Вариабельность САД была ниже в 1 группе, превышала норму по дневным и среднесуточным показателям. Более высокая вариабельность САД в течение суток наблюдалась во 2 группе пациентов, причем была наиболее высокой (26,5±2,1 мм рт.ст.) в дневные часы.

Распределение пациентов по степени снижения АД в ночное время представлено в табл. 3. По степени снижения САД в как в 1, так и во 2 группе преобладали Non-dipper. В 1 группе выявлено 33,3±8,6% Dipper и 16,7±4,3% Over-dipper, что достоверно больше, чем во 2 группе. Во 2 группе было достоверно больше Night-peaker – 16,7±4,3%. По степени снижения ДАД во 2 группе достоверно преобладали пациенты с СИ <10 %. Пациенты с недостаточным снижением АД преобладали в обеих группах, этот факт заслуживает особого внимания, так как по литературным данным у Non-dipper выше риск развития мозгового инсульта (23,8% против 2,9% - при наличии адекватного снижения АД в ночное время).

СИ-суточный индекс, САД – систолическое артериальное давление, ДАД – диастолическое артериальное давление

Пациенты с избыточным снижением АД в ночное время в 1 группе имеют больший риск развития как симптомных, так и «немых» повреждений головного мозга, в т. ч. лакунарных инфарктов. Аналогичные данные по распределению пациентов в зависимости от суточного профиля АД можно встретить в работах отечественных исследователей. Величина утреннего подъема была ниже в 1 группе, что объясняется недостаточным снижением АД в ночные часы. В группе пациентов 60 и старше лет ВПСАД составило 38,1±1,3 мм рт.ст., ВПДАД - 30,3±1,1 мм рт.ст.. ЧСС в течение суток была в пределах нормы в обеих группах.

Изменения липидного спектра наблюдали в обеих группах. В 1 группе установлено более высокое содержание ОХС, ХСЛПНП, ТГ, а во 2 группе наблюдали выраженное снижение ХСЛПВП. КА был высоким в обеих группах. Показатели базальной гликемии находились в пределах нормы в обеих группах.

АГ – артериальная гипертония, ОХС - общий холестерин, ХСЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности, ХСЛПНП- холестерин липопротеидов низкой плотности, ТГ - триглицериды, КА-коэффициент атерогенности, СКФ- скорость клубочковой фильтрации, МК – мочевая кислота, Смк- клиренс мочевой кислоты, МАУ- микроальбуминурия, НАГ- N-ацетил-β – Д – гексозаминидаза

Электролитные характеристики существенно не различались в обеих группах, в плазме крови было нормальное содержание K+, Na+, Ca2+, но снижена концентрация Mg2+. КК, в среднем, был в пределах нормы у пациентов обеих группах. Однако при детализации во 2 группе только в 50±12% случаев КК был в пределах нормы, 25±10% имели увеличение КК, что соответствует начальной стадии поражения почек (стадия гиперфильтрации), остальные имели сниженный КК. Пациенты 59 и моложе лет имели нормальный КК в 70±9%, у остальных наблюдался сниженный КК. Содержание МК было в пределах нормы в крови и в моче в обеих группах.

Наблюдали снижение клиренса МК (<7 мл/мин*1,73), более выраженное в группе пациентов 60 и старше лет.

Отмечена тенденция к снижению общего объема обеих почек у пациентов старшей возрастной группы, в среднем, до 220,4 ±1,4см3 по отношению к пациентам 59 и моложе лет. Активность НАГ была достоверно выше во 2 группе, в этой же группе было выявлено достоверное повышение экскреции β2-мг с мочой (U=11, p<0,05).

Размах ОПМ, определяемый по пробе Зимницкого, был снижен в обеих группах. Повышенная МАУ определялась у всех больных АГ 2 группы, составляя 56,3±2,4 мг/сут, и была достоверно выше, чем у больных 1 группы, где повышение экскреции микроальбумина с мочой наблюдалось у 75±10% человек и составило 46,4±0,9 мг/сут (при норме до 30 мг/сут). Во 2 группе выявлена достоверная корреляция МАУ с уровнем «офисного» ПАД (r=0,592, р<0,01), массой тела (r=0,525, р<0,01), гликемией (r=0,751, р<0,01), уровнем Mg2+ в крови (r= -0,546, р<0,01), объемом почек (r= - 0,646, р<0,01), колебаниями ОПМ (r= -0,501, р<0,01), показателями СМАД: САД в ночное время (r= 0,612, р<0,01), вариабельностью САД в дневные часы (r= 0,456, р<0,05), ИВ САД в ночные часы (r= 0,402, р<0,05) . В группе лиц моложе 59 лет МАУ коррелирует с гликемией (r= 0,703, р<0,01), колебаниями ОПМ (r= - 0,382, р<0,05), показателями ДАД в дневное время (r= 0,381, р<0,05).

ВЫВОДЫ

В группе больных АГ геронтологического возраста обнаружены более выраженные нарушения почечных функций, что проявляется уменьшением клиренса креатинина и мочевой кислоты, снижением колебаний относительной плотности мочи, повышением микрольбуминурии. Повышение экскреции микроальбумина с мочой сочетается со снижением магниемии, уменьшением объема почек. Увеличение массы тела и уровня гликемии в крови (но в пределах нормальных колебаний) сопровождается нарастанием микроальбуминурии.

В группе пациентов 60 и старше лет, в отличие от более молодых, выявлены следующие особенности при СМАД: средние показатели ДАД были достоверно меньше в течение суток, установлена более значимая вариабельность САД, чаще регистрируется недостаточное снижение, а также повышение АД в ночное время, достоверное увеличение ИВ гипертензии САД. Зафиксирован факт недостаточного снижения САД в ночные часы у больных обеих возрастных групп. Повышение САД в ночные часы, недостаточное ночное снижение АД, увеличение вариабельности САД в дневные часы и ИВ САД в ночные часы сопровождается увеличением экскреции микроальбумина с мочой в группе пациентов старше 60 лет.