Согласно современным представлениям о возможности эндокринной регуляции иммуногенеза, тимико-лимфатическая и нейроэндокринная системы в фило- и онтогенезе составляют основу гомеостатической регуляции. В соответствии с этими представлениями гормоны рассматриваются как факторы, активно воздействующие на иммунный статус организма, в том числе и на метаболические процессы. В результате гормонального воздействия развиваются потенциальные возможности лимфоидных клеток в направлении их специфической функции.

Согласно нейроэндокринной теории PierpaoIi и соавт., взаимопроникающие и взаимозависящие в филогенезе и онтогенезе тимико-лимфатическая и нейроэндокринная системы составляют основу гомеостатической регуляции. Для поддержания ее нормального функционирования важное значение имеют сигналы как эндокринной, так и антигенной природы.

В соответствии с этими представлениями гормоны следует считать факторами, активно воздействующими на иммунологическое развитие организма. В результате гормонального воздействия развиваются потенциальные способности лимфоидных клеток в направлении их специфической функции. В период раннего эмбриогенеза гормональный статус обеспечивает своевременное созревание иммунной системы. В свою очередь эндокринный статус зависит от скорости и последовательности появления новых клеток или антигенов. Снижение скорости клеточной дифференцировки на последних стадиях эмбрионального развития может влиять на последующее нейроэндокринное созревание.

На основании подобных рассуждений Pierpaoli, Besedovsky выдвинули концепцию взаимозависимости между развитием эндокринной и иммунной систем в раннем онтогенезе, согласно которой клеточная динамика и процессы развития в позднем эмбриогенезе находится под гормональным контролем. Последний снижает скорость появления новых антигенов на существующих или заново генерированных клетках. Происходит модификация гормонального окружения, открывающая перед клеткой дополнительные возможности приобретения функции, направленной на участие лимфоидной системы в активном иммунитете.

Эволюционное развитие иммунной и эндокринной системы у млекопитающих син­хронно и взаимозависимо. Вероятно, сигналы как гормональной, так и антигенной природы участвуют в развитии эмбрио­нального механизма иммунного распозна­вания и в его сохранении в течение всей жизни. В синхронизации взаимовлияния иммунной и эндокринной систем большую роль играет гипоталамус. Нейроэндокрин­ная система через гипоталамические меха­низмы обратной связи, по-видимому, дейст­вует на генерацию иммунокомпетентных клеток. В свою очередь последние посылают сигналы в систему нейроэндокринной регуляции.

В иммуногенезе большое внимание привлекает роль тиреотропного гормона гипофиза, а также гормонов, непосредственно выделяемых щитовидной железой.

На связь между тиреотропным гормоном гипофиза, щитовидной железой и тимусом указывает S. Simionescu. Он считает, что взаимоотношения этих органов имеют большое значение для поддержания как иммунного, так и эндокринного гомеостаза.

В связи с вышеизложенным представляет интерес случай ювенильного идиопатического артрита протекающего на фоне диффузного токсического зоба у девочки-подростка.

Больная А. Екатерина 21.01.1994 г года рождения.
Клинический диагноз: Ювенильный идиопатический артрит, олигоартрит, распространившийся, быстропрогрессирующее течение, активность III ст., серонегативный вариант, рентгенологическая стадия II-III, функциональный класс II. Диффузный токсический зоб III-IV ст. Тиреотоксикоз II-III ст. Эндокринная офтальмопатия II ст. Миокардиодистрофия (токсическая). Пролапс митрального клапана I ст. Хронический тонзиллит, декомпенсированная форма.

Из анамнеза известно, что ребенок от I нормально протекающей беременности, срочных родов. Масса тела при рождении 3400 г, длина 52 см.

Родители: отец с семьей не проживает, со слов матери он страдает алкоголизмом, мать также страдает алкоголизмом. Ребенок воспитывается бабушкой.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, частые ОРВИ. Аллергия не выявлена. Профилактические прививки проведены по возрасту.

Анамнез заболевания: Девочка больна с октября 2005 г, когда появилась болезненность в правом лучезапястном суставе. Лечилась по месту жительства в Безенчуке, однако улучшения в состоянии не отмечалось. Через 3 месяца появилась боль и припухание в коленных, голеностопных суставах, межфаланговых суставах кистей пальцев рук. В феврале 2006 года девочка была направлена в Самарский областной клинический кардиологический диспансер (СОККД) в детское кардиоревматологическое отделение для обследования и лечения. После обследования поставлен диагноз: ЮИА, олигоартрит, распространившийся, быстропрогрессирующее течение, активность III степени, серонегативный вариант, рентгенологическая стадия I, функциональный класс I. Пролапс митрального клапана. Хронический декомпенсированный тонзиллит. В качестве базисной терапии назначен сульфасалазин. При осмотре у девочки пальпировался перешеек щитовидной железы, что было расценено как пубертатное увеличение железы. Со стороны сердца обнаружен пролапс митрального клапана без регургитации, тахикардии не отмечалось. Осмотрена эндокринологом: пубертатное увеличение перешейка щитовидной железы. Рекомендовано наблюдение за ребенком по месту жительства.

В сентябре 2007 г. была госпитализирована в детское кардиоревматологическое отделение СОККД в связи с ухудшением состояния. Со слов бабушки девочка отказывалась принимать лекарства, не выполняла рекомендации педиатра, кардиоревматолога. При осмотре состояние средней тяжести. Девочка астенического телосложения, пониженного питания. Кожные покровы бледные, влажные. Выраженная эмоциональная лабильность, тремор пальцев вытянутых рук. Деформация межфаланговых суставов кистей рук, лучезапястных голеностопных, коленных суставов. Жалуется на боли в шейном отделе позвоночника. Щитовидная железа увеличена в размерах. Отмечается экзофтальм, блеск глаз. Симптомы Краузе, Штельвага, Кохера, Розенбаха положительные. Тоны сердца ритмичные, систолический шум на верхушке и в точке Боткина, частота сердечных сокращений 124 ударов в 1 минуту.

Общий анализ крови: НВ- 109г/л, эр- 4,1х10*12/л, СОЭ- 45мм/ч, лейкоциты-9,1х10*9/л (с-50 %, л- 46%, м-2%, э -2%), тромбоциты- 400*10*9/л.

Биохимический анализ крови: билирубин- 5 мкм/л, общий белок - 74 г/л, глюкоза - 3,7 мм/л, креатинин - 42,5-мкмоль\л, мочевина - 1,84мм/л, кальций - 2,44 мм/л, натрий -136,6 мм/л, калий - 4,26 мм/л, хлор - 97,9 мм/л, магний - 0,77ммоль/л, ЛДГ - 296,1, КФК - 587, ЩФ-191,8 АСЛО-458,1, РФ-отрицателен, СРБ-2,8, серомукоид - 24, фибриноген - 4,7г/л.

Иммунологические данные: CD+4 -45%, CD+8 -21%, CD+4/CD+8 – 2,1, CD+16 -15%, CD+95-59%, IL-β -121пкг/мл, IL-4 -57 пкг/мл, IL-6 -19 пкг/гл , INF-α-98 пкг/мл, IL-8 - 68 пкг/мл, IL-10 – 34пкг/мл.

ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСС-118 минуту, тахикардия, угол альфа 69˚, PQ – 0,16, QS – 0,8, QT – 0,30.

ЭхоКГ: МК Д(-) створки рыхлые, задняя створка пролабирует, ОА23, АК Д(-), ТК Д(+). ЛА 25. КДРЛП 25. КДРПЖ 22. КДРЛЖ 45. КСРЛЖ 23, ФИ 80%.Толщина задней стенки в диастолу 5, в систолу 10. МЖП 7/11

Заключение: Септальных дефектов нет. Нарушения в/сердечной гемодинамики нет.

Консультации специалистов:
Окулист: от 02.09.07г. Заключение: Ангиопатия сетчатки. Тиреотоксический экзофтальм.
ЛОР 3.09.07 г. Заключение: Хронический тонзиллит, декомпенсированная форма.
Эндокринолог 4.09.07. Заключение: Диффузный токсический зоб II-III степени. Тиреотоксикоз I-II ст. Тиреотоксический экзофтальм I-II ст. Рекомендована тиреостатическая терапия мерказолилом 30 мг в сутки под контролем общего анализа крови 7-10 дней, седативная терапия.

Проведено лечение: пульс-терапия 1000 мг метипреда+10 мг метотрексата в/в №3., преднизолон 30 мг в сутки. К выписке доза преднизолона снижена до 15 мг в сутки, циклоспорин из расчета 5 мг/кг массы, диклофенак натрия внутримышечно по 2,5 мл два раза в день, затем переведена на найз по 1 таблетке 2 раза в день, мерказолил 30 мг, седативная терапия, ультразвук с гидрокортизоном на пораженные суставы, ЛФК.

На фоне проводимой терапии состояние девочки улучшилось. Нормализовались анализы крови. Выписана домой в удовлетворительном состоянии. Рекомендовано продолжить лечение мерказолилом под наблюдением эндокринолога амбулаторно. Лечение циклоспорином и преднизолоном продолжить под контролем кардиоревматолога.

В марте 2008 года вновь поступает в детское кардиоревматологическое отделение СОККД в состоянии средней тяжести. Суставной синдром ярко выражен, беспокоят боли в голеностопных, коленных, лучезапястных суставах, в шейном отделе позвоночника, межфаланговых суставах кистей рук. Со слов бабушки девочка нерегулярно принимала лекарства, так как боялась осложнений от их действия. При осмотре отмечается симптом «толстой шеи», ярко выражены симптомы тиреотоксикоза.

Общий анализ крови от 12.03.08г.: НВ-110г/л, эр-4,5х10*12/л, СОЭ-62мм/ч, лейкоциты-12,1х10*9/л (э-0%, п-4%с-44%, л-50%, м-2%,), Ht-0,35.

Высокая иммунологическая активность крови. Т3- 6,5пмоль/л, Т4 – 13,6 пмоль/л ТТГ – 1,8 МЕ/мл, кортизол -396 пмоль/л.

УЗИ щитовидной железы: размеры левой доли – 18х22х52 мм объем – 9,87 см³, правая доля – 23х23х58 мм, объем – 14,70 см³. Общий объем железы -24,57 см³. Перешеек 7 мм. Контур железы ровный, четкий, эхогенность паренхимы снижена, структура неоднородная за счет элементов тяжистости, сосуды не расширены, стенки их незначительно уплотнены. Очаговой патологии не выявлено.

Проведено лечение: пульс-терапия 1000 мг метипреда+10 мг метотрексата в/в №3., преднизолон 30 мг в сутки, циклоспорин из расчета 5 мг/кг массы, диклофенак натрия внутримышечно по 2,5 мл два раза в день, затем переведена на найз по 1 таблетке 2 раза в день, мерказолил 30 мг, седативная терапия, ультразвук с гидрокортизоном на пораженные суставы, ЛФК. Состояние ребенка улучшилось. Суставной синдром купировался. Настоятельно рекомендовано выполнять рекомендации ревматолога и эндокринолога по лечению больной.

Таким образом, тяжесть состояния ребенка была обусловлена как основным заболеванием, так и диффузным токсическим зобом, а также неадекватным отношением к лечению. В данной ситуации гормоны щитовидной железы стимулировали иммуногенез при ювенильном идиопатическом артрите и тем самым привели к быстрому прогрессированию основного заболевания.

До сих пор не существует единого мнения о функциональном состоянии гипофизарно-тиреоидной (ГТС) и гипофизарно-надпочечниковой (ГНС) систем у детей и подростков, больных ювенильным идиопатическим артритом и роли желез внутренней секреции в регуляции иммуногенеза при данном заболевании. Между тем изучение состояния и взаимосвязи эндокринной и иммунной систем у детей и подростков, больных ЮИА даст информацию, необходимую для дифференциальной диагностики, тактики лечения, прогнозирования и исходов заболевания.