Связь HCV-инфекции с некоторыми аутоиммунными маркерами является установленной, однако несмотря на распространенность гепатита С в Индии, эти данные в регионе отсутствуют. Проведены исследования с целью определения распространенности и клинического значения аутоиммунных маркеров, таких как ревматоидный фактор (RF), антиядерные антитела (ANA), антитела к двуцепочечной ДНК (dsDNA), цитоплазматические антитела к нейтрофилам (ANCA), антитела к гладкой мышечной ткани (ASMA), почечные микросомальные антитела 1 (anti LKM1), антитела к париентальным клеткам желудка (anti GPCA), анти-митохондриальные антитела (АМА), анти-кардиолипиновые антитела (ACL) и криоглобулины при HCV-инфекции, а также оценки влияния терапии на эти маркеры. Обследовали 25 пациентов с хроническим гепатитом С и 25 здоровых лиц (группа сравнения). Криоглобулины определяли методом криопреципитации, RF - методом латексной агглютинации, анти- dsDNA и ACL - методом ИФА, для определения остальных аутоантител применяли реакцию непрямой иммунофлюоресценции. Аутоиммунные маркеры были обнаружены у 18 (72%) пациентов. Наиболее часто выявляемыми маркерами были RF, криоглобулины и анти- LKM1 (у 32% пациентов – каждый из них). ASMA, перинуклеарные ANCA, ANA и анти-GPCA выявляли у 24%, 20%, 12% и 4% больных соответственно. Ни у одного из пациентов не отмечали наличия ACL, AMA или антител к dsDNA. В группе сравнения аутоантитела не были выявлены. У 60% пациентов отмечали ревматоидные симптомы. Из 7 больных, наблюдавшихся после терапии интерфероном альфа, только у 2-х отмечали персистирование RF, при этом симптомы и другие маркеры исчезали. Заключение: Ревматологические симптомы и аутоиммунные маркеры распространены среди HCV-инфицированных лиц. Пациентов с суставными болями неясной природы и/или пальпируемой пурпурой следует тестировать на наличие HCV. Для изучения связи между инфицированием и аутоиммунными заболеваниями необходимы дальнейшие исследования.

HLA-Cw*04 и персистирование вируса гепатита С.

При остром гепатите С ранний иммунный ответ на вирус гепатита С (HCV) является одним из факторов, определяющим его персистирование. HLA класса 1, представляющие антиген цитотоксическим Т-клеткам, являются составными компонентами этого ответа. Высказано предположение, что высокая степень полиморфизма HLA генов влияет на исход HCV- инфекции. Для проверки этой гипотезы провели молекулярное типирование 231 пациента с документированным исчезновением HCV-инфекции и 444 соответствующих им пациентов с персистирующей инфекцией. HLA-A*1101, HLA-B*57 и HLA-Cw*0102 были связаны с исчезновением вируса, тогда как HLA-A*2301 и HLA-Cw*04 - с персистированием вируса. HLA- Cw*04 находился в четкой обратной взаимосвязи с HLA-B*53 и HLA-B*35, но наличие только HLA-B*53 или гаплотипа Cw*04-B*53 было слабо связано с персистированием вируса. HLA-B*53 имел сходную, но не идентичную специфичность связывания с некоторыми субтипами HLA-B*35 (В*35-Рх группа). Корреляция с В*35-Рх группой была менее сильной, чем с одним HLA-B*53. Связь HLA-Cw*04 с персистированием HCV была доминирующей (две копии гена более четко коррелировали с персистированием, чем одна копия). Однако не было установлено связи HLA-Cw*04 с уровнями РНК HCV у пациентов с персистирующей инфекцией. Поскольку HLA-Cw*04 является лигандом для иммуноглобулин-подобных рецепторов клеток-киллеров, последние могут быть вовлечены в элиминацию HCV. Для оценки связи между аллелями класса 1 и исчезновением HCV необходимо проведение дальнейших исследований.

Утомляемость и психологические нарушения при хроническом гепатите С.

У большинства пациентов с хроническим гепатитом С (ХГС) отмечаются жалобы на утомляемость. Целью данной работы явилось определение корреляции данного симптома с активностью ХГС или его возникновением, обусловленным психологическими факторами. 115 пациентов с ХГС ответили на вопросы анкеты по функциональному значению их утомляемости и по психологическим показателям. Выявляли корреляцию с анамнезом, включающим внутривенное применение наркотиков и употребление алкоголя, уровнями трансаминаз и данными биопсии печени. Симптом утомляемости слабо коррелировал со степенью фиброза, но был четко связан с психологическим состоянием, проявлявшимся в виде депрессии, беспокойства, заболеваний внутренних органов, повышенной чувствительности и враждебности. Заключение: Степень утомляемости четко коррелировала со всеми перечисленными психологическими проявлениями, особенно с депрессией, но не с анализировавшимися показателями активности заболевания.

Применение ламивудина для лечения хронического гепатита В: ожидаемые клинические и экономические результаты, исходя из данных 4-х летнего клинического испытания.

Хронический гепатит В (ХГВ) распространен достаточно широко. и его лечение требует значительных затрат от органов здравоохранения. В данной работе проведено сравнение клинических результатов и экономической эффективности ламивудина и других схем лечения ХГВ. Двухэтапная модель отражает клиническое прогрессирование ХГВ в гипотетической когорте пациентов, в которой применяются три схемы лечения: схема А (ламивудин и IFN-альфа), схема В (только IFN-альфа) и схема С (без лечения). При построении модели опирались на данные клинических испытаний в опубликованных работах, анкетирование гепатологов и экспертное наблюдение. Клинические результаты и экономические затраты за один год определяли с помощью decision tree, за весь период жизни – на основании данных по клиническим испытаниям ламивудина (длительность терапии до 4 лет) и модели Маркова. Анализ проводили только для пациентов с уровнями активности трансаминаз до начала лечения в 2 и более раза выше нормы. При краткосрочном анализе показано, что применение комбинированного лечения должно дать результат почти в 3,5 раза больший, чем на фоне монотерапии IFN-альфа (67% и 20% соответственно). Применение схемы А увеличивает в два раза показатель сероконверсии. Увеличение показателя стоимость/эффективность составляло 3341 австралийских доллара для каждого нового случая сероконверсии. У больных, не ответивших сероконверсией на ламивудин, была ниже вероятность прогрессирования заболевания до цирроза печени, чем у пациентов, не получавших лечения или получавших IFN-альфа. Показатель развития цирроза за 1 год составил 5,1% при схеме А, 12,2% и 12,7% при схемах В и С соответственно. Долгосрочный анализ показал, что применение ламивудина должно повышать продолжительность жизни и снижать риск развития компенсированного и некомпенсированного цирроза печени и гепатоклеточной карциномы на 6%, 12% и 12% соответственно. Применение ламивудина снижает затраты в течение жизни на 348$, являясь таким образом экономичной и удлиняющей жизнь стратегией. Обе модели показали, что даже при неблагоприятном развитии событий применение ламивудина все равно экономически более выгодно. Заключение: Высказано предположение, что применение ламивудина должно улучшить состояние пациентов с ХГВ, снижая при этом экономические затраты. По результатам применения модели установлено, что ламивудин позволял лечить большее число пациентов, повышал показатель сероконверсии, препятствовал прогрессированию заболевания и увеличивал ожидаемую продолжительность жизни.

Вирус дикого типа и варианты по эпитопу “а” среди хронических носителей HBV, позитивных по HBsAg и анти-HBs.

Целью работы явилось определение генетических вариантов “а”-эпитопа у хронических носителей вируса гепатита В (HBV), позитивных по HBsAg и анти-HBs. В исследовании приняли участие 18 носителей HBV. Проведено выделение ДНК HBV, затем амплифицирование и секвенирование области эпитопа “а”. 13 человек были позитивными одновременно и по HbsAg, и по анти-HBs. Из них у 1-го пациента выявляли только дикий тип HBV, у 3-х была смешанная инфекция, и у 5-ти - только вариант HBV по “а”-эпитопу. Все трое пациентов со смешанной инфекцией имели варианты в менее консервативной области (123-137). Из 5-ти пациентов с мутантными формами по HBsAg трое имели варианты в менее консервативной области, двое - в высококонсервативной области. В данной работе на ограниченном числе больных показано, что уровни активности АЛТ были выше у пациентов с HBV дикого типа по сравнению с пациентами с вариантами по “а”-эпитопу или смешанной инфекцией (дикий тип и варианты). Заключение: Восемь из девяти (89%) пациентов, позитивных по HBsAg и анти-HBs, имели варианты по “а”-эпитопу. Более низкие уровни АЛТ у пациентов с вариантами по “а”-эпитопу или смешанной формой инфекции (дикого типа и мутантов) позволяют предположить необходимость более тщательного мониторинга вариантов эпитопа “а”, поскольку пациенты, несущие эти варианты, могут оставаться бессимптомными.

Неэффективность применяемой в настоящее время стратегии предотвращения гепатита А среди путешественников.

Каждый год большое число жителей Канады отправляется в регионы мира, эндемичные по гепатиту А (ГА). Многие из них не обладают иммунитетом, а современная стратегия их защиты опирается только на самостоятельное обращение таких лиц в клинику для путешественников. Все затраты , связанные с этим, оплачиваются самим путешественником. Авторы провели оценку эффективности такой стратегии. В исследовании анализировались 108 случаев ГА, связанного с поездками, имевшими место в 1997 - 1999гг., и 620 лиц из группы сравнения, путешествовавших в то же время. Гепатит А был четко связан с посещением эндемичных по ГА регионов. Риск заболевания ГА был в 5 раз ниже среди лиц, посещавших клинику для путешественников (эффективность 80%). Только 14% из группы сравнения посещали клинику. В результате эффективность данной стратегии составила 11% (80% от 14%). Заключение: Гепатит А может быть эффективно предотвращен при посещении клиники для путешественников, однако большинство отъезжающих игнорируют этот факт. Следует отметить, что даже тотальная вакцинация в клинике не оказала бы значительного воздействия на число “привозного” гепатита А (снижение примерно на 7%). Применяемая в настоящее время стратегия для предотвращения ГА среди путешественников не эффективна и должна быть пересмотрена.

Протяженные РНК-РНК взаимодействия между удаленными областями элемента внутреннего сайта присоединения рибосом HCV.

Для эффективной внутренней инициации трансляции с внутреннего сайта присоединения рибосом (IRES) HCV необходимы последовательности домена II, но точная роль этих последовательностей остается неизвестной. В данной работе определяли образование комплексов РНК-РНК в IRES HCV. С помощью транскриптов, содержащих последовательности структурных доменов II, IIIabcd, IIIabc, IV и IIIef-IV IRES HCV, были обнаружены специфические протяженные взаимодействия между доменами II и IV, II и IIIabcd. Данные взаимодействия были выявлены при анализе подвижности в геле в присутствии ионов магния. Высокая концентрация неспецифических конкурентов, фрагмента 18S рРНК размером 80nt или поли (I:C) не мешала образованию комплексов РНК. Олигонуклеотиды РНК, несущие последовательность петли IIId, взаимодействовали с доменом II, но не с доменом IV или IIIef-IV, что указывает на то, что взаимодействие между доменами II и IIIabcd определялось шпилькой IIId. Взаимодействие между доменами IV и IIIabcd было слабым, что согласовывается с данными о том, что апикальная часть домена III располагается самостоятельно на конце IRES. Кроме того, добавление последовательности петли IIIef к домену IV значительно снижает его способность к взаимодействию, что согласуется с данными об образовании домена IV с IIIef компактной РНК-структуры. Взаимодействия, наблюдавшиеся в отсутствие белков между доменами II и IV, а также петлей IIId и доменом II, могут быть временными, имеющими регуляторную роль при трансляции с IRES HCV.

Влияние многократного замораживания и оттаивания сыворотки на определение позитивности по ДНК HBV и ДНК TTV.

Определяли влияние замораживания и оттаивания сыворотки на стабильность уровней ДНК HBV и TTV. Среди сывороток, позитивных по ДНК HBV в концентрациях от 12пг/мл до 4162пг/мл, было отобрано 7 образцов, позитивных про ДНК TTV, которые замораживали и оттаивали до 8 раз, и затем определяли изменение уровней ДНК TTV и HBV с помощью полугнездной ПЦР и гибридизационной системы Digene соответственно. Семь повторов замораживания/оттаивания не оказали значительного влияния на концентрацию ДНК HBV и позитивность по ДНК TTV ни в одной из сывороток. После восьмого повтора тестировали только 3 образца, все они оказались позитивными по ДНК HBV, но отрицательными по ДНК TTV. Заключение: Во всех тестировавшихся образцах позитивность по ДНК HBV и TTV сохранялась после 7 повторов замораживания/оттаивания.

Гепатит С у инфицированных ВИЧ пациентов - терапевтический подход.

Применение высокоактивной антиретровирусной терапии (HAART) увеличивает продолжительность жизни пациентов, инфицированных ВИЧ. После улучшения прогноза в отношении ВИЧ-инфекции для таких больных клинически значимым становится поражение печени, вызванное HCV, которое становится частой причиной смерти. ВИЧ-инфекция может ускорять течение заболевания печени у пациентов, коинфицированных HCV, поэтому гепатит С необходимо лечить так же, как и другие оппортунистические инфекции у этих пациентов. В настоящее время стандартной терапией хронического гепатита С у ВИЧ-инфицированных пациентов является комбинация интерферона-альфа и рибавирина. Предварительные результаты оценки комбинированной терапии у HCV/ВИЧ-коинфицированных пациентов являются благоприятными, у 40% таких пациентов отмечают устойчивый ответ. Более успешно на лечение отвечают пациенты с высоким содержанием CD4+ клеток и более низкой вирусной нагрузкой ВИЧ/HCV (генотипа 3а). Возможность взаимодействия между препаратами HAART и интерфероном и рибавирином подчеркивает важность раннего начала терапии HCV-инфекции у ВИЧ-позитивных пациентов (в идеале до начала антиретровирусной терапии). Последние данные показывают, что пересадка печени может быть полезной для ВИЧ-инфицированных пациентов с неопределяемой вирусной нагрузкой, высоким содержанием CD4+ клеток и прогрессирующим гепатитом С. Однако недостаточное количество информации и сложности с лекарственным взаимодействием между препаратами антиретровирусной терапии и иммуносупрессивными препаратами заставляют относиться к этой процедуре с осторожностью.

Прогноз и риск при терапии хронического гепатита С.

В последние годы возросла эффективность терапии хронического гепатита С. Первоначально единственным методом была монотерапия интерфероном-альфа (IFN-альфа), вызывавшая устойчивый ответ у 15% пациентов. Сочетание IFN-альфа с рибавирином продемонстрировало более высокую эффективность: до 40% ответа при схеме 3МЕ IFN-альфа трижды в неделю и 1000-1200мг рибавирина ежедневно для пациентов с рецидивом после монотерапии IFN-альфа или не получавших терапии ранее. Пегилированный IFN благодаря более высокой эффективности и переносимости заменил рекомбинантный IFN. Тем не менее, устойчивый ответ в основном зависит от величины вирусной нагрузки и генотипа HCV. В будущем важную роль в терапии хронического гепатита С, возможно, будут играть новые стратегии, основанные на генной терапии.

Длительное наблюдение пациентки с кожным васкулитом, сопровождающим криоглобулинемию и HCV-инфекцию.

Описывается клиническое наблюдение пациентки со смешанной криоглобулинемией и мультисистемным заболеванием в течение 21 года. Больная была устойчиво негативной по серологическим маркерам HCV, но активная инфекция HCV (генотип 1а) была подтверждена в ОТ-ПЦР. После первоначального улучшения после терапии IFN-альфа и рибавирином у пациентки развилась тяжелая нейтропения, в результате чего терапия обоими препаратами была прервана через 4 недели. Больная скончалась через месяц.

CD8+ T-клеточный ответ против HCV.

Считается, что CD8+ T-клеточный ответ важен при иммунном ответе на вирус гепатита С (HCV) и при поражении клеток печени, вызываемом HCV-инфекцией. Исследования антиген-специфичных CD8+ T-клеток сдерживались отсутствием чувствительных тестов. Разработанные недавно методы, включающие окрашивание пептидного тетрамера основного комплекса гистосовместимости и внутриклеточных цитокинов, значительно увеличили возможности изучения HCV-специфичных CD8+ T-клеток. Благодаря этим методам начато изучение качественных и количественных характеристик CD8+ T-клеток - их числа, фенотипа и эффекторных функций. Однако не удается получить информацию о сигналах дифференциации и миграции HCV-специфичных CD8+ T-клеток и об антиген-специфичных эффекторных клетках в инфицированной вирусом печени. Острая необходимость в эффективной иммунотерапии и вакцинах не может быть удовлетворена без понимания CD8+ T-клеточного ответа на HCV-инфекцию, требующего в свою очередь стратегии изучения этих клеток с помощью чувствительного количественного анализа.

Течение вирусного гепатита В и сочетанного гепатита В и С у детей, проходящих лечение от злокачественных опухолей.

Вирусный гепатит С у детей протекает менее выражено, чем у взрослых. Пациенты с опухолями, в связи с сопутствующими иммунодефицитными состояниями, характеризуются повышенным риском быстрого прогрессирования заболевания печени. Данные о течении HCV-инфекции и коинфекции HCV-HBV ограничены. Оценивали клиническое течение инфекций, вызванных HCV и HCV/HBV, у 249 детей с онкологическими заболеваниями в возрасте 1-18 лет, разделенных на 4 группы: с HCV-инфекцией - 53, HBV/HCV-инфекцией - 53, с HBV - 33 и неинфицированных – 110 человек. Хронический гепатит С отмечен у большинства пациентов - у 83,3% инфицированных только HCV и у 77,3% - с HCV и HBV. Более чем у 80% детей желтуха отсутствовала. Средние значения АЛТ были наиболее высокими в группе лиц, инфицированных HCV (149,2+/-202,7 МЕ/л), ниже в группе HBV/HCV (123,3+/-148,1 МЕ/л) и самыми низкими в группе HBV (92,7+/-152,9 МЕ/л). Трансаминаземия у пациентов с HCV и HCV/HBV чаще всего была флуктуирующей (50,9% и 45,3% соответственно). У 52% детей с HCV отсутствовали очаги поражения и фиброз. У 92,3% детей с коинфекцией HBV/HCV воспалительная активность была низкая или средняя, фиброз отсутствовал у 61,5%, преобладало персистирующее хроническое воспаление (46,1%). Заключение: HCV и HCV/HBV-инфекции у детей со злокачественными заболеваниями чаще переходят в хронические формы с клиническим течением умеренной выраженности, но с признаками сильной воспалительной активности по данным гистопатологического анализа.

Мультицентровое открытое исследование влияния терапии ламивудином на исчезновение ДНК HBV и изучение безопасности схемы лечения среди пациентов с хронической HBV- инфекцией.

У пациентов с продолжающейся репликацией HBV часто наблюдают клинические симптомы активного хронического гепатита. До внедрения нуклеозидных аналогов интерферон-альфа был единственным препаратом для лечения этих больных. Клинические испытания в США и Азии показали, что один из нуклеозидных аналогов, ламивудин, эффективно ингибирует полимеразу HBV. Исследования были проведены с целью оценки эффективности и безопасности терапии ламивудином среди 45 польских пациентов с хроническим гепатитом В (HBeAg-позитивные, анти-е негативные, ДНК HBV-позитивные). Больные получали перорально 100мг ламивудина ежедневно в течение 12 месяцев и проходили рутинный клинический и лабораторный контроль каждые две недели в течение первого месяца терапии, затем - с интервалом в 3 месяца. По окончании терапии у 21 пациента (48,8%) не выявляли в сыворотке HBeAg, анти-HBe появились у 19 человек. В наблюдавшейся группе 37,2% пациентов продемонстрировали устойчивое подавление ДНК HBV после окончания терапии. Ламивудин переносился хорошо, число побочных эффектов было сходным с наблюдаемым при других клинических исследованиях. Заключение: Терапия ламивудином в течение 12 месяцев в группе пациентов с хроническим гепатитом В привела к высокому уровню сероконверсии по HBeAg, сопровождаемой снижением репликации HBV и нормализацией АЛТ.

Гистологический анализ позволяет прогнозировать развитие цирроза печени при посттрансплантационном гепатите С.

Отмечается различная степень тяжести гепатита С, повторно развивающегося после пересадки печени, и у некоторых пациентов происходит быстрое развитие цирроза, клинические или биологические маркеры которого неизвестны. Проводили оценку достоверности гистологического анализа как метода выявления пациентов, у которых после трансплантации может за короткое время развиться цирроз печени. Рассматривали только случаи повторного гепатита С, диагностированного на основании позитивности по РНК HCV в сыворотке крови и клетках печени, без каких-либо других причин поражения трансплантанта. Всего проанализировали 128 образцов биоптатов, полученных от 29 пациентов, наблюдавшихся в среднем 48 месяцев. Индекс гистологической активности определяли по Ishak et al. Время появления первого гистологически подтвержденного повторного гепатита С в отсутствии отторжения рассматривали как начало рецидива, который через 6 месяцев отмечен у 23 из 29 пациентов. По окончании периода наблюдения у 9 человек развился цирроз (средний период наблюдения 38 месяцев), у остальных пациентов (средний период наблюдения 46 месяцев) отмечали разные стадии фиброза и отсутствие цирроза. Сильные некрозно-воспалительные очаги при гистологическом рецидиве достоверно коррелировали с быстрым прогрессированием цирроза. Среднее значение индекса гистологической активности составляло 11 (от 9 до 14) у пациентов с развивающимся циррозом и 4 (от 1до 8) - у остальных больных (р<0,0001). Индекс гистологической активности і 9 был связан с быстрым развитием цирроза в 100% случаев. Заключение Гистологическая активность при повторном гепатите С позволяет прогнозировать риск развития цирроза после пересадки печени. Индекс гистологической активности по шкале Ishak’а і 9 со 100%-ой чувствительностью и специфичностью указывает на лиц с быстро развивающимся циррозом.

Распространение и спонтанная сероконверсия анти-HCV среди населения.

HCV-инфекция распространена повсеместно, но неравномерно в разных странах. Спонтанное исчезновение вируса наблюдают у 10-25% инфицированных лиц после перенесенной острой инфекции. В то же время данные о спонтанном исчезновении вируса при естественном течении HCV-инфекции среди населения противоречивы. В ходе кросс-секционного изучения генеральной популяции центральной Италии определяли распространение анти-HCV, уровень заболеваемости HCV-инфекцией и кинетику анти-HCV. Распространение анти- HCV (EIA-3 Ortho, RIBA-3 Ortho Chiron) изучали среди 3884 случайно отобранных лиц. Заболеваемость и кинетику антител определяли среди 2032 участников, повторный забор крови у них проводили в среднем через 7-летний период наблюдения. В образцах определяли РНК HCV методом ПЦР. Превалентность анти-HCV составила 2,4%. У двух участников отмечали сероконверсию по анти-HCV, и общая заболеваемость составила 1,4 случая на 10000 человек в год (CI 95%, 0,2-5,2 на 10000человек в год). Из 36 лиц, позитивных по анти-HCV в начале исследования, у 7 (19,4%) отмечали полную сероконверсию. Из 8 пациентов с неопределенным результатом в начале исследования 7 (87%) были серологически негативны по окончании наблюдения. Из 25 участников, позитивных по анти-HCV в начале и в конце периода наблюдения, 23 (92,0%) были позитивны по РНК HCV. Заключение. Существует постоянный риск распространения HCV в генеральной популяции в регионах с низким уровнем эндемичности. Среди инфицированных HCV пациентов наблюдается широкий спектр различий по вирусологическим и серологическим показателям.

Меры, направленные на снижение распространения HIV-инфекции, не способствовали уменьшению превалентности гепатита С среди внутривенных наркоманов.

Авторы определяли, ведут ли к снижению распространения HCV-инфекции среди внутривенных наркоманов меры, направленные на предотвращение инфицирования HIV. Антитела к HCV, HIV и HBV определяли среди лиц, употребляющих наркотики, добровольно обращавшихся в информационные и превентивные центры СПИД в 1990-1996 гг. Из 5473 обследовавшихся лиц HCV определяли у 3238. Превалентность анти-HCV составила 85%: за первый изучавшийся период (1990-1992) - 84,5%, за второй период (1993-1994) - 81,4% и за третий период (1995-1996) - 87%. Превалентность HBV за эти три периода составляла 74,5%, 67,6% и 66,8%, а HIV - 41,9%, 38,8% и 36,6% соответственно. Среди наркоманов со стажем менее 2-х лет показатели превалентности антител к HCV и HBV оставались постоянными, тогда как распространение HIV-инфекции уменьшилось. Меры, направленные на предотвращение передачи HIV среди внутривенных наркоманов, не приводят к снижению распространения HCV-инфекции. Для понимания путей передачи HCV среди наркоманов и разработки эффективных методов предотвращения инфицирования HCV необходимы дальнейшие исследования.