Современное состояние проблемы лечения хронического гепатита В нет оснований обозначать как тупиковое, однако и говорить о приближении победы над инфекцией, служащей причиной смерти более 1 миллиона человек ежегодно, явно преждевременно. В клинической практике широко применяются a -интерферон и ламивудин, снижающие вирусную нагрузку и замедляющие прогрессирование гепатита у большинства больных. При этом даже стойкое подавление репликации вируса гепатита В (HBV), не говоря об элиминации возбудителя из организма, нередко оказывается недостижимой целью.

Вместе с тем успехи иммунопрофилактики HBV-инфекции впечатляют. Общая эффективность рекомбинантных вакцин достигает 95%, а применение вакцин, содержащих пре-S1 и пре-S2 компоненты поверхностного протеина вируса, позволяет добиться хороших результатов даже у лиц с медикаментозно индуцированной иммуносупрессией. Результатом реализации программы универсальной вакцинации в Тайване стало снижение заболеваемости гепатоцеллюлярной карциномой 12-14-летних детей на 75%. Указанные достижения наряду с расширением представлений о роли иммунного ответа в исходе острой HBV-инфекции послужили основанием для разработки лечебных вакцин, которые сегодня уже перешли в область клинических исследований.

Патогенетическое обоснование создания лечебных HBV-вакцин требует освещения общих принципов кооперации иммунокомпетентных клеток при острой HBV-инфекции.

HBV не обладает цитопатогенными свойствами, в связи с чем “ответственность” за повреждение печени лежит на иммунных реакциях, направленных против инфицированных гепатоцитов и внеклеточного вируса. Мощный клеточный и гуморальный иммунный ответ ведет к выздоровлению от острого гепатита В, что наблюдается более чем в 90% случаев. В то время как антитела снижают вирусную нагрузку и предотвращают поражение новых гепатоцитов, цитотоксические лимфоциты - ЦТЛ (СD8+) и Т-хелперы (CD4+) вызывают гибель инфицированных клеток путем некроза или апоптоза. В роли иммунодоминантной мишени для ЦТЛ и Т-хелперов выступает HBc/HBeAg. Несколько лет назад появились работы, в которых было продемонстрировано значение цитокинов Т-хелперов 1-го типа (Тх1), в первую очередь ИФН-g , и индуктора Тх1 ИЛ-12 в дистанционной активации апоптоза клеток-мишеней и в подавлении репликации HBV на уровне посттранскрипционных событий путем разрушения РНК в ядре и предупреждения сборки вирусного нуклеокапсида в цитоплазме.

Хронизация HBV-инфекции характеризуется в первую очередь слабым Т-клеточным ответом, проявляющимся транзиторным появлением клонов вирусспецифических ЦТЛ и Т-хелперов. Более того, в цитокиновом профиле доминируют цитокины Тх2 (ИЛ-4, -5, -10, -13), обладающие способностью поддерживать хроническое воспаление.

Исследования, проводимые Milich и соавторами на протяжении 10 лет, позволили выдвинуть гипотезу формирования толерантности к HBc/HBeAg путем периферической элиминации Тх1 типа Fas-опосредованным апоптозом, что в конечном итоге обуславливает многолетнюю персистенцию вируса. Экстраполировать эту гипотезу на человека можно лишь с определенными оговорками, так как опыты проводились на трансгенных мышах. В то же время Brunetto на основании исследования больных хроническим гепатитом В пришел к заключению, что (а) е-антиген может выступать и как мишень для клеточно-опосредованного иммунного ответа и как индуктор толерантности; (б) мутации в precore-области генома приводят к изменению антигенной специфичности е-антигена; (в) “дикий” и мутантный штаммы HBV могут сосуществовать у одного и того же пациента, при этом важно учитывать их соотношение.

Осуществленная в 90-е годы ХХ века разработка лечебных вакцин явилась принципиально новым подходом к лечению хронического гепатита В. Ранее уже отмечалось, что этому способствовало как познание тонких механизмов взаимодействия организма и вируса, так и успешное клиническое применение профилактических HBV-вакцин.

Среди лечебных HBV-вакцин выделяют три типа: рекомбинантные, Т-клеточные и ДНК-вакцины.

Рекомбинантные вакцины.

Используя трансгенных мышей, экспрессирующих HBsAg в печени, в качестве модели хронического носительства HBV, Mancini и соавторы показали, что иммунизация позволяет преодолеть функциональную толерантность к HВsAg путем индукции специфического иммунного ответа. Эти данные послужили базой для проведения пилотного клинического испытания, в результате которого было продемонстрировано, что введение рекомбинантной вакцины снижает концентрацию HBV ДНК у 50% хронических носителей.

Основываясь на полученных результатах, той же группой ученых было выполнено мультицентровое контролированное исследование, включавшее 118 пациентов. У всех из них исходно определялись сывороточная HBV ДНК и признаки хронического гепатита при гистологическом исследовании, при этом им никогда ранее не назначалась противовирусная терапия. Больные были разделены на три группы: группа А (контрольная) лечения не получала, группе В пятикратно вводилась S-вакцина в дозе 20 мкг, группе С – PreS2/S вакцина аналогичным курсом. Через 3 месяца после первых трех введений вакцины элиминация сывороточной HBV ДНК составила 15,5% в группах В и С по сравнению с 2,7 в контрольной группе (р = 0,038). Особенно выражен был ответ у больных с исходной виремией і 200 пг/мл (16,7% vs. 0%, р = 0,025). Как известно, такие больные плохо отвечают на терапию a -интерфероном.

По окончании 1 года наблюдения и введении всех пяти доз вакцин различия по элиминации HBV ДНК нивелировались, однако в группах В и С вирусная нагрузка в период между 6 и 12 месяцами была значительно ниже (р = 0,04). Различия в сероконверсии по HВеAg между вакцинированными и невакцинированными были незначительными, хотя раннее (через 6 месяцев) исчезновение HВеAg наблюдалось только у вакцинированных (8% и 15% в группах В и С соответственно).

Установлено, что применение рекомбинантных HBV-вакцин ведет к усилению пролиферативного ответа HBV-специфических CD4+ Т-лимфоцитов. Эти лимфоциты принадлежат к субпопуляции Т-хелперов 1-го типа и продуцируют преимущественно g -интерферон. Подавление репликации вируса у вакцинированных больных указывает на важную роль Т- хелперов 1-го типа в противовирусном действии рекомбинантных вакцин у хронических HBV-носителей.

Первый опыт применения лечебных рекомбинантных вакцин свидетельствует об определенном, хотя и существенно лимитированном эффекте подавления размножения вируса. Перспективы развития этого направления предусматривают как использование различных схем вакцинации, так и сочетание с противовирусными препаратами.

Т-клеточные вакцины.

Приоритет в разработке этого направления лечения хронического гепатита В принадлежит группе исследователей под руководством J.Heathcote. Т-клеточная вакцина представляет собой липопептид, состоящий из: 1) ЦТЛ-эпитопа, содержащего аминокислоты 18-27 HBcAg; 2) Т-хелперного эпитопа из столбнячного токсина; 3) двух молекул пальмитиновой кислоты. Применение вакцины у 26 здоровых добровольцев продемонстрировало ее безопасность и индукцию первичного HBcAg-специфического клеточного ответа. В пилотное исследование было включено 19 больных хронической HBV-инфекцией, которым вакцина вводилась шестикратно в дозе 5 мг. Результаты вакцинации показали, что ЦТЛ- ответ был приблизительно в 10 раз слабее, чем у здоровых. Существенных изменений гистологической активности гепатита и сдвигов в серологической картине (HВeAg, анти- HВe, HBV ДНК) также не отмечено.

На основании полученных результатов можно констатировать, что введение Т-клеточной анти-HBV вакцины ведет к индукции специфического ЦТЛ-ответа, аналогичного наблюдающемуся при остром саморазрешающемся гепатите В, однако несравнимо более слабого. Объяснить неудачную попытку индукции эффективного иммунного ответа при помощи Т-клеточной вакцины можно с учетом хорошо известного факта функциональной неполноценности Тх1 при хронической HBV-инфекции.

ДНК-вакцины.

Принципиально новый подход к лечебной вакцинации больных гепатитом В представлен плазмидными ДНК-вакцинами. Внутримышечная инъекция ДНК-вакцины индуцирует иммунный ответ против антигенов, синтезированных in vivo (в отличие от экзогенных вирусных антигенов при традиционных схемах).

Иммунизация мышей плазмидной ДНК, кодирующей HBsAg и HВcAg, приводит к быстрому, интенсивному и стойкому как гуморальному, так и клеточному иммунному ответу. Продуцируемые антитела, представленные вначале IgM, а затем IgG (преимущественно IgG2а), распознают несколько В-клеточных эпитопов на S, preS1 и preS2-доменах поверхностного протеина вируса. Высокие титры анти-HBs персистируют после однократной инъекции ДНК не менее 17 месяцев. Иммунный ответ может быть 10-кратно усилен повторной инъекцией ДНК или, в несколько меньшей степени, инъекцией рекомбинантного HВsAg. Клеточный ответ проявляется значительным повышением уровня ЦТЛ и их предшественников в течение 1 недели после инъекции и сохраняется на протяжении нескольких месяцев. Следует учитывать, что ДНК-вакцины обладают свойствами аутоадъювантов за счет бактериального CpG-компонента. Эта содержащаяся в плазмиде антигенная последовательность индуцирует продукцию преимущественно цитокинов Тх1.

М.Mancini и соавторы предложили в качестве модели хронических носителей HBV трансгенных мышей, экспрессирующих HBsAg исключительно в печени. У данного вида мышей HBsAg секретируется в кровь в больших количествах, что не сопровождается продукцией антител и воспалением ткани печени. Инъекция плазмидной ДНК, кодирующей малый и средний протеины поверхностного антигена, вызывает продукцию анти-HBs, что ведет к клиренсу циркулирующего HВsAg. Персистирующая элиминация коррелирует с уменьшением или исчезновением мРНК HBV из печени.

Эксперименты по переносу HВsAg-примирующих клеток селезенки, полученных от иммунизированных ДНК мышей, трансгенным мышам продемонстрировали, что как CD4+, так и CD8+- лимфоциты контролируют трансгенную экспрессию вирусной мРНК даже в отсутствии продукции антител.

Заключение.

Несмотря на то, что создание лечебных вакцин, безусловно, представляет собой новое и перспективное направление борьбы с хронической HBV-инфекцией, оценка клинической эффективности рекомбинантных и Т-клеточных вакцин пока не позволяет рекомендовать их внедрение в практику. Возможные способы усиления иммунного ответа предусматривают: 1) снижение исходной вирусной нагрузки (комбинация с противовирусными препаратами - a -интерфероном, ламивудином); 2) дополнительную иммуностимуляцию (комбинацию с цитокинами - g -интерфероном, интерлейкином-12). Исследования наиболее многообещающих ДНК-вакцин вплотную подошли к клинической фазе, однако их безопасность еще предстоит окончательно установить.