Ограниченная изученность эпидемиологии гепатита A определялась, и все еще продолжает определяться многочисленными причинами как субъективного, так и объективного свойства, которые представлялось целесообразным рассмотреть в настоящей публикации и, главное, дать собственное видение проблемы с современных теоретических позиций.

Известно, что история изучения эпидемиологии ВГА, в частности в нашей стране, весьма непродолжительна. В бывшем Союзе эта инфекция стала официально регистрироваться лишь где-то с середины прошлого столетия (сначала в виде так называемого инфекционного гепатита в противовес сывороточному гепатиту). Возможно, именно по этой причине ее страницы изобилуют глубочайшими, мягко говоря, заблуждениями, которые зачастую носили драматический характер, серьезным образом дезориентируя практику даже в отношении ведущих направлений профилактики и борьбы с ВГА.

В этом аспекте необходимо, прежде всего, вспомнить о том, что в совсем недалеком прошлом в эпидемиологической науке длительное время существовали непримиримые противоречия и разночтения не только в отношении путей и факторов, но даже в отношении самого механизма передачи возбудителя – главного в эпидемиологии любой инфекционной болезни. ВГА приписывалась несуществующая способность передаваться посредством воздушно-капельного механизма и, таким образом, это заболевание как бы автоматически наделялось свойствами инфекций дыхательных путей со всеми вытекающими отсюда последствиями практического плана.

При этом, однако, не мог не привлечь к себе внимания специалистов тот, казалось бы, парадоксальный с позиций воздушно-капельного механизма передачи факт, что ВГА постоянно проявлял выраженный “эпидемиологический тропизм” к территориям с неудовлетворительным водоснабжением населения, среди населения которых стабильно наблюдалась высокая заболеваемость этой инфекцией. Действительно, в бывшем Союзе максимальная заболеваемость ВГА, как известно, регистрировалась в среднеазиатских республиках, тогда как, например, в Москве на фоне несравнимо более высокого уровня организации водоснабжения и качества питьевой воды она была во много раз ниже. Очевидная привязанность ВГА к активности водного пути никак не могла быть объяснена воздушно-капельной передачей инфекции также, как и резкие различия в уровнях заболеваемости на отдельных территориях.

Сегодня можно считать несомненным, что ВГА – это кишечная инфекция, распространение которой, как и других инфекций этой группы, полностью определяется активностью фекально-орального механизма передачи. Вместе с тем, по своим основным клинико-эпидемиологическим проявлениям ВГА существенно отличается от других кишечных инфекций, что весьма затрудняет выявление причинно-следственных связей в развитии эпидемического процесса, установление его основополагающих детерминант (путей и факторов передачи инфекции).

Изучение закономерностей распространения ВГА объективно является значительно более трудным, чем, например, кишечных инфекций бактериальной природы. В этом смысле следует, прежде всего, указать, что в группе этих инфекций ВГА уникален по продолжительности инкубационного периода, который, согласно накопленным знаниям, может колебаться от 15 до 50 дней, составляя в среднем 28-30 дней. Столь длительная инкубация, естественно, крайне затрудняет правильное установление места, времени и условий заражения, резко снижает результативность “факторного опроса”, когда осуществляется эпидемиологический сбор анамнеза. Это, в свою очередь, ведет к ограниченной эффективности эпидемиологического расследования и эпидемиологической диагностики ВГА в целом – вопрос о путях и факторах передачи в большинстве случаев остается своего рода terra incognito даже при групповой, не говоря уже о преобладающей спорадической заболеваемости. В результате сугубо эпидемиологические причины распространения инфекции часто остаются невыясненными.

Помимо прочего, продолжительная инкубация способствует широкому рассеиванию возбудителя (его экспорту и импорту) далеко за пределы места инфицирования, если принять во внимание заразность больного уже в конце инкубационного периода и резко возросшие миграционные процессы среди населения, особенно в условиях социально-экономического кризиса.

Положение усугубляется в еще большей степени ярко выраженным “феноменом айсберга”, сопровождающимся широким распространением инаппарантных и безжелтушных форм ВГА. Это, в свою очередь, осложняет поиск источника инфекции и выявление больных среди контактных лиц, ведет к запоздалому проведению противоэпидемических мероприятий, далеко не всегда обеспечивающих прекращение выноса инфекции за пределы выявленного эпидемического очага.

Наряду с описанными выше особенностями, своеобразие эпидемиологии ВГА, отличающее его, в частности, от большинства кишечных инфекций, определяется его вирусной природой. Речь идет, прежде всего, о неспособности возбудителя ВГА, в отличие от энтеробактерий, накапливаться в объектах окружающей среды, в частности в различных пищевых продуктах. При этом, однако, в качестве компенсационных механизмов его персистенции вне организма человека выступают более высокая устойчивость (вирусная природа) и патогенность (вирулентность), которой определяются низкие инфекционные дозы, не требующие предварительного накопления возбудителя при заражении. Объективность заключения о высокой вирулентности возбудителя подтверждается возникновением, в частности, водных вспышек и эпидемий ВГА, во время которых контаминированная вода, вполне понятно, выступает лишь в качестве фактора разбавления концентрации возбудителя, а не его накопления.

В результате высокой вирулентности и соответственно низкой заражающей дозы возбудителя в рамках фекально-орального механизма успешно реализуется способность ВГА распространяться посредством всех известных путей передачи (бытового, водного и пищевого). Вместе с тем, вопрос о сравнительной эпидемиологической роли этих путей передачи остается открытым: требуется теоретическое осмысление этого исключительно важного вопроса в качестве ключевого для реального совершенствования профилактики ВГА в современных условиях.

Этот процесс воспроизводится бесконечно долго. Он обеспечивает активное подключение к распространению инфекции бытового и пищевого путей (дополнительных или вторичных по отношению к водному пути). Этими эпидемиологическими обстоятельствами в целом определяются значительно более высокие уровни заболеваемости ВГА по сравнению с территориями, где не действует водный путь передачи.

В отличие от независимого, зависимый эпидемический процесс поддерживается активностью лишь дополнительных (вторичных) путей передачи без непосредственного участия водного (главного).

При подобном эпидемиологическом подходе вполне понятно, что существующие тесные взаимосвязи (миграционные процессы, поставка различных пищевых продуктов) между многими административными территориями, в том числе сопредельными, не позволяют рассматривать эпидемический процесс при ВГА (как, очевидно, и при других кишечных инфекциях) в том или ином населенном пункте в качестве лишь сугубо местного, локального явления. Исходя из этого, эффективная организация профилактики и борьбы с ВГА должна строиться с учетом не только местных неблагоприятных факторов, но и других территорий, являющихся, согласно нашему определению, эпидемическими донорами, с которыми осуществляется тесное социально-экономическое взаимодействие. При этом следует считать эпидемиологической аксиомой то обстоятельство, что, чем хуже эпидемиологическая обстановка на донорских территориях, тем сильнее их неблагоприятное эпидемическое влияние на территории, представляющие собой эпидемических реципиентов.

В противном случае противоэпидемическая работа утрачивает конструктивность и необходимую эффективность, так как в большей степени направлена не на причинные факторы, а лишь на последствия их негативного воздействия. Без выявления детерминант эпидемического процесса (путей и факторов передачи) и условий активизации их действия при ВГА и без целенаправленного упреждающего воздействия на них, включая, в том числе ограничение заноса инфекции и его неблагоприятных следствий, добиться дальнейшего снижения заболеваемости в современных условиях практически невозможно.

В свете изложенных выше основных положений новой теории, Москва представляет собой типичный эпидемический реципиент, на территории которой при ВГА реализуется так называемый зависимый эпидемический процесс, который детерминируется активностью лишь бытового и пищевого путей передачи (дополнительных путей) при отсутствии активности водного (главного пути).

Заключение о Москве как о преимущественно эпидемическом реципиенте ВГА подтверждается результатами сравнительного анализа заболеваемости на территории мегаполиса и в России в целом. Таким образом, очевидно, что именно водный путь определяет ту “эпидемическую надбавку”, которая находит выражение в более высоких уровнях заболеваемости ВГА и, естественно, в более интенсивном неблагоприятном воздействии на территории, являющиеся эпидемическими реципиентами при этой инфекции.

Весьма демонстративная эпидемиологическая обстановка, безусловно, подтверждающая объективность изложенных в статье теоретических положений, сложилась в Москве в 2000 г. По “неизвестным” причинам заболеваемость ВГА в городе увеличилась в 2 раза. Аналогичный рост заболеваемости, как и следовало ожидать, наблюдался и на других территориях России и, главное, в прилегающей к столице Московской области, с которой, естественно, поддерживаются наиболее тесные и стабильные социально-экономические связи.