Гепатит А (ГА) - одно из наиболее распространенных инфекционных заболеваний детского возраста, занимающее по статистическим данным третье место после ОРВИ и ОКИ. Причем в структуре заболеваемости ГА в 2000 и 2001 гг. удельный вес детей составляет 40%.

Эпидемическая обстановка в РФ по вирусным гепатитам остается неблагоприятной. После продолжительного периода снижения заболеваемости ГА в 2000 году число больных этой инфекцией возросло на 83%, а в некоторых крупных городах и республиках - в 4-7 раз, что свидетельствует о начале очередного циклического подъема (Михайлов М.И.,2001).

Учитывая фекально-оральный механизм передачи возбудителя этой инфекции, основой профилактики ГА являются санитарно-гигиенические мероприятия, а в последние годы и специфическая иммунопрофилактика.

Почему вопрос о вакцинопрофилактикe ГА актуален и в нашем регионе?

Эпидемические аспекты.

По данным Центра Госсанэпиднадзора г. Ростова-на-Дону и Ростовской области, за последние 2 года стала заметно нарастать заболеваемость ГА. Увеличение заболеваемости ГА произошло как среди взрослых - в 2 раза (показатель на 100000 - 49 против 24), так и среди детского населения - в 1,8 раза (69,9 против 38,4). Наиболее высокий уровень заболеваемости - у детей дошкольного возраста (49,8 против 26,5). Дети грудного возраста болели редко или вообще не болели, что объясняется наличием иммунитета, полученного от матери.

Таким образом, наметилась неблагоприятная тенденция к росту заболеваемости, свидетельствующая о том, что ГА относится к так называемым "возвращающимся" инфекциям.

Ведущим путем передачи ГА на протяжении ряда лет является водный. Так, в ходе эпидемического расследования пути передачи этого вируса в г. Ростове-на-Дону в 2000 г. установлены у 74,5% заболевших, из них предположительно водный-у 56% заболевших, пищевой - у 5,7%, контактно-бытовой - у 12,8%.

За последние 5 лет произошло увеличение групповых заболеваний с водным путем передачи ВГА, что подтверждает теорию этиологической избирательности главных путей передачи и их неравнозначности при различных нозологических формах ОКИ (Солодовников Ю.П., 1999, 2000 гг.). Остальные пути передачи (бытовой и пищевой) регистрировались значительно реже, и, по-видимому, являются дополнительными путями, активность которых находится в прямой зависимости от активности первичного пути (водного). Развитие независимого процесса обеспечивается устойчивой активностью водного фактора, определяющего широкое распространение ВГА и воспроизводящегося бесконечно долго. Нарастание активности водного пути способствует формированию очагов в организованных коллективах.

О сохраняющейся активности водного фактора в Ростовской области свидетельствует тот факт, что наибольшее распространение ГА наблюдается на территориях, где отмечаются серьезные недостатки в обеспечении населения доброкачественной питьевой водой.

Возросла очаговость ГА в Ростовской области. Наблюдается увеличение числа груповых случаев ГА на территории Ростовской области в 2001 г. по сравнению с 1998 г. Всего за 5 лет зарегистрировано 17 групповых очагов, за последние 2 года – 13.

Нарастание активности водного пути, по-видимому, можно объяснить загрязнением водопровода. Убедительным доказательством данного предположения служат результаты микробиологического исследования воды.

Так, на протяжении 2001 г. ежемесячно санитарной службой города отобрано и исследовано из разводящей сети горводопровода 9794 нестандартных проб воды по коли-фагам. Выявлены колебания этого микробиологического показателя по месяцам от 0,3 до 3,8 %, в среднем - 1,1%. Наиболее высокое загрязнение отмечалось в июле 2001г., что соответствует предполагаемому сроку инкубационного периода ГА и росту заболеваемости в осенние месяцы.

В г. Ростове-на-Дону экономический ущерб от заболеваемости всеми ВГ составляет около 22 млн. рублей (21.791.46), ГА - 7 млн. 176.1 тыс. рублей (1 случай ВГА - более 14 тыс.рублей).

Клинические аспекты.

Известна точка зрения, согласно которой ГА у детей протекает благоприятно в относительно легкой форме. Однако имеют место факты, утяжеляющие клиническую ситуацию, связанную с ГА. Каковы же они?

Клинические особенности, обосновывающие вакцинопрофилактику против ВГА:

У 1/3 детей, больных ГА, регистрируются безжелтушная, стертая или иннапарантная формы, представляющие трудности для диагностики, что приводит к поздним срокам расшифровки диагноза. Это обстоятельство в свою очередь способствует более обширному распространению инфекции, т.е. эти больные поддерживают напряженность эпидемического процесса.

При ГА у детей чаще, чем у взрослых развивается гастроинтестинальный синдром - диарея, рвота, представляющие опасность для их здоровья.

У части пациентов развиваются холестатические, затяжные, рецидивирующие формы.

У 1/3 больных возможно формирование микст-инфекции, сочетание ГА с ОРВИ, ОКИ, инфекцией мочевыводящих путей и др. Суперинфекция вирусами гепатита В, С, D, ВИЧ, способствующая развитию тяжелых фульминантных форм. ГА может инициировать развитие аутоиммунного гепатита.

При ГА могут развиваться осложнения со стороны гепатобилиарной и гастродуоденальной систем, чаще развиваются обострения фоновой патологии ЖКТ, обусловленные вирусом гепатита А. У части детей развиваются остаточные явления с клиническими симптомами поражения печени, длительно сохраняющиеся.

До 80-90% детей с манифестными формами ГА госпитализируются. Перечисленные клинические ситуации утяжеляют течение заболевания и убедительно показывают целесообразность и необходимость проведения вакцинопрофилактики. Единственно возможным и экономически оправданным способом контроля заболеваемости гепатитом А - массовая вакцинация специально разработанными аттенуированными вакцинами детей и лиц, входящих в группу риска по этому заболеванию.

Первую подобную вакцину на основе инактивированного вируса против гепатита А - "Хаврикс 720" в соответствии с рекомендациями ВОЗ разработала и произвела компания "Смит Кляйн Бичем". После регистрации МЗ РФ (28.12.98) эта вакцина стала доступна для использования на территории России. Вакцина прошла тщательный контроль в Государственном НИИ стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.Н.Тарасевича и имеет регистрационное удостоверение 8-242 №010516.

Вакцина "Хаврикс 720" характеризуется идеальными для массовой вакцинации качествами: проста, удобна в использовании, абсолютно безопасна, высоко иммуногенна.

Вакцина выпускается в шприцах, готовых к употреблению, содержащих единую дозу для детей от 1 года - 0,5 мл. Введение вакцины "Хаврикс 720" исключает возможность инфицирования вирусом гепатита А в процессе вакцинации и возможно одновременно с другими вакцинами. "Хаврикс 720" обеспечивает сероконверсию у 99% привитых (средние геометрические титры 468 ЕД/мл) через 1 месяц после одноразовой иммунизации с сохранением защитных титров антител на срок до 1 года. Введение второй (бустерной) дозы "Хаврикс 720" после первичной уже обеспечивает защиту на срок более 20 лет. Гибкая схема ее введения (6-12 мес.) позволяет определить адекватные сроки ревакцинации в удобное для ребенка и мед. персонала время. Принципиальное значение имеют данные о том, что вакцина оказывает протективное действие при введении ее в организм не только в качестве профилактического средства, но даже через 2 дня после заражения вирусом гепатита А. Применение вакцины "Хаврикс 720" не наносит вреда ранее инфицированным гепатитом А детям и, более того, рекомендовано для больных с хроническими заболеваниями печени, в т.ч. ХГВ, ХГС.

Вакцинация против ГА внесена в "Календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям" от 27.06.2001 г. согласно приказа МЗ РФ №229 с 1 года в соответствии с приказом Областного центра Госсанэпиднадзора "О внедрении приказа МЗ РФ".

В соответствии с целевой программой “Вакцинопрофилактика” на период 2000-2003 гг, утвержденной решением Городской Думы №278 от 20.06.2001 г. и блока "Вакцинопрофилактика" "Комплексной программы развития здравоохранения г. Ростова-на-Дону на 2001-2001 гг., утвержденной решением Городской Думы №363 от 22.03.2001 г., на проведение мероприятий по вакцинопрофилактике инфекционных заболеваний в 2001 году выделено за счет местного бюджета 4 млн. 7 тыс. рублей. Выделенные средства были использованы для приобретения вакцин против гепатита А - "Хаврикс 720" (907,8 тыс. рублей) - 2172 дозы, вирусного гепатита В - "Энджерикс В" (592,9 тыс. рублей) и гриппа - 6300 ("Гриппол"- 2000 доз и "Флюарикс" - 4300 доз).

В г. Ростове-на-Дону и Ростовской области прежде всего реализован первый этап - привиты выборочно дети в закрытых детских организованных коллективах. Кроме того, были привиты дети и взрослые в очагах по эпид.показаниям, в гепатологическом центре и лица декретированных профессий.

Проведена вакцинация против гепатита А детей детских домов, домов ребенка, спец.интернатов в количестве 1086 человек, т.е. 90,6%. За счет средств работодателей (4798,9 тыс рублей) проводилась активная иммунизация контингентов риска против ГА, В и других инфекций (брюшного тифа, туляремии, сибирской язвы, лептоспироза, гриппа). Против ГА привито 252 человека (3,3%). За личные средства граждан (1063,4 тыс. рублей) проведена активная иммунизация против ГА (В, гриппа) в очагах по эпид.показаниям - 186 человек (11,8%) и 98 детей в гепатологическом центре. Всего на реализацию программы "Вакцинопрофилактика" выделено и освоено 9863 тыс. рублей и всего привито 1622 человек (15,6%). Низкий охват объясняется недостатком финансовых средств. Вакцинация детей в закрытых детских учреждениях проводилась вакциной "Хаврикс 720", двукратно с интервалом 6 месяцев.

Об эффективности иммунизации против ГА вакциной “Хаврикс” свидетельствуют результаты ее применения в двух детских коллективах. Центр Госэпиднадзора провел расследование о групповой заболеваемости ВГ в детском (туберкулезном) санатории "Ромашка" г. Ростова-на-Дону. Водный путь передачи возбудителя подтвержден обнаружением антигена ВГА. Все больные госпитализированы в инфекционное отделение. Диагноз ГА подтвержден лабораторно, определением маркеров ГА у всех больных. Все больные выписаны из инфекционного отделения в удовлетворительном состоянии.

В комплексе противоэпидемических мероприятий проведена вакцинопрофилактика 65 детей из 66 контактных на первой неделе контакта вакциной "Хаврикс 720". Проведенные мероприятия помогли предупредить распространение заболевания ГА в этом очаге. Таким образом, в санатории имела место групповая заболеваемость ГА. Учитывая выявление заболевших в пределах одного инкубационного периода, вирусное загрязнение воды, можно считать возникновение вспышки ГА действием одного фактора передачи инфекции - водного. Оперативные противоэпидемические мероприятия, активная иммунизация контактных позволили локализовать очаг инфекции проведением первой вакцинацией.

Во втором коллективе (детский дом №2) имел место занос ГА, но распространения инфекции не произошло, т.к. все дети были защищены от ГА вакцинацией против этой инфекции.

Высокая эффективность вакцины "Хаврикс" подтверждена в настоящее время применением её более, чем в 130 странах мира, где уже использовано более 100 млн. доз вакцины. Таким образом, мировой и наш опыт применения вакцины против ГА свидетельствует, что сейчас альтернативы вакцинации против ВГА - нет!