Последние годы наблюдается рост заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами в России, в том числе и в Перми. Остаются высокими показатели заболеваемости на 100 тыс. населения ( ОГВ – 1999г. – 62,6; 2000г. – 73,0), которые превышают общероссийский в 1,5 раза. Несколько иная тенденция прослеживается по ВГС-острым формам, где показатель заболеваемости за последние годы снизился (1999г. – 28,0; 2000г.-19,7), однако почти в 2 раза повысился уровень заболеваемости хроническими формами (1999г.- 29,2; 2000г. - 52,0), превысив общероссийские в 2,5 раза (16,9). Подобная тенденция прослеживается и при ХГВ (1999г. - 20,9; 2000г. - 39,5).

Органы здравоохранения г. Перми обратили на это внимание задолго до выхода соответствующих документов (Парламентские чтения в Государственной Думе России – 13.01.01, коллегия МЗ РФ – 27.03.01) и предприняли меры по стабилизации ситуации. В связи с этим в 1993 году был открыт городской гепатологический центр на базе Городской клинической инфекционной больницы № 1. При организации центра предусматривалась высококвалифицированная помощь больным с хроническими вирусными поражениями печени на всех необходимых этапах медицинской реабилитации.

Структура гепатоцентра.

Консультативный гепатологический центр на базе городской клинической инфекционной больницы № 1.

Стационар для госпитализации больных с хроническими вирусными гепатитами – 25 коек на базе МСЧ №1 (инфекционное отделение).

Вирусологическая лаборатория (ИФА, ПЦР).

Клиническая и биохимическая лаборатории (ГКИБ №1).

Отделение хирургии печени и желчевыводящих путей – на базе кафедры Медицинской академии (проф. М.Ф. Заривчацкий).

Патологическое отделение МСЧ №1 – гистологическое исследование биоптатов печени.

Отделение радиологических исследований печени и селезёнки на базе ГКБ № 2.

Отделение функциональной диагностики (УЗИ, ФГС).

Компьютерная томография.

Исследование крови на вирусы простого герпеса, хламидиоз и паразитарные поражения печени (эхинококк, токсокороз, токсоплазмоз, лямблиоз) на базе Областного центра Госсанэпиднадзора.

При гепатоцентре работает кабинет последовательных наблюдений реконвалесцентов парентеральных вирусных гепатитов, где обслуживаются больные из всех инфекционных стационаров города через 10 дней после выписки. Одновременно проводится расшифровка стационарного диагноза “Вирусный гепатит”, а также осуществляется прогнозирование хронизации процесса при ВГВ по уровню титра HbsAg (С.Н.Соринсон).

Гепатоцентр проводит большую организационно-методическую работу в городе и области, повышая знания врачей смежных специальностей по актуальным проблемам парентеральных вирусных гепатитов путем проведения областных конференций, семинаров, совещаний с врачами КИЗ (ов). На базе центра проводится 2-х недельная учеба по гепатологии. Сотрудники активно участвуют в работе Международных и Российских конференций по гепатологии. Выпускается методическая литература.

За 8 лет работы гепатологического центра значительно возросло количество больных, направляемых на консультации.

За годы работы гепатологического центра значительно расширились и его функции. Обследуются все призывники города по направлениям РВК с подозрением на хронические вирусные поражения печени с заполнением актов. Юноши в 15-летнем возрасте с хроническими вирусными гепатитами передаются на учет во взрослый гепатоцентр из детского, что позволяет к периоду призыва в Армию провести углубленное их обследование, вплоть до биопсии печени. Такая система позволяет в более сжатые сроки заполнять акты в РВК.

На диспансерных больных по необходимости оформляется инвалидность с последующим переосвидетельствованием. В 1994 – 1995 годах, через фонд социального страхования проводилась реабилитация инвалидов с ХВГ на базе санатория – профилактория. Таким образом оздоровлено 80 человек.

Если в первые годы организации центра число больных росло за счет улучшения диагностики и сосредоточения больных прежних лет, то рост количества диспансерных больных за последние 6 лет свидетельствует о значительном увеличении в г. Перми заболеваемости хроническими парентеральными гепатитами.

Диспансеризация больных с ХВГ проводится регулярно (каждые 3-6 месяцев), а по показаниям и чаще, с биохимическим и вирусологическим контролем. Ежегодно проводятся УЗИ и сцинтиграфическое исследование кровотока, что позволяет вовремя применять корригирующую медикаментозную терапию.

Совершенствуются методы лечения больных с хроническими вирусными гепатитами. С лечебной целью применяются все современные лекарственные средства, проводится клиническое испытание новых медикаментов (по протоколу). Гепатологический центр через городское управление здравоохранения снабжается бесплатным реафероном, что позволяет своевременно лечить большое число больных с ХВГВ и ХВГС в период активации процесса. Применяются реаферон, интрон-А, рибавирин, зеффикс, амантадин (ремантадин), урсофальк и другие препараты. Проводится коррекция портальной гипертензии на ранних стадиях терапевтическими и хирургическими методами. В гепатологическом и хирургическом стационарах осуществляются единые принципиальные подходы к ведению больных подобной категории.

Стабильным эффектом лечения больных с ХГС (интроном А и ребетолом), ХГВ (ламивудином или его сочетанием с интроном А) считаем клинико-биохимическое благополучие не менее 2-х лет, а также отрицательные (ежеквартальные) результаты ПЦР в течение этого же срока после окончания курсов лечения. В последующем подобные больные обследуются 1 раз в год.

Последние годы прирост диспансерных больных происходит преимущественно за счет больных ХГС, уровень которого в 2000 г. по сравнению с 1994 г. вырос в 5 раз (1994г.-56 чел.; 2000г.-293 чел.) за счет лиц молодого возраста. Уровень прироста заболеваемости ХГВ в последние годы стабилизирвался.

Больные, употребляющие психотропные вещества, страдающие хроническими вирусными поражениями печени, и лица старше 60 лет наблюдаются в КИЗ(ах) и консультируются в гепатоцентре по мере необходимости.

В гепатоцентре обследуются все беременные женщины с впервые выявленными HВsAg или анти-ВГС в крови. После углубленного обследования они берутся на диспансерный учет, получают соответствующие рекомендации для акушеров-гинекологов. В городе существует специализированное родильное отделение, где рожают больные с ХГВ и ХГС и где прививаются дети против ВГВ в первые 12 часов. Последующие бесплатные прививки проводятся по месту жительства в детских поликлиниках.

В городе налажена регистрация больных с хроническими парентеральными гепатитами из гепатологического центра и КИЗ(ов) поликлиник.

С 1995 года проводится совместная работа Пермского гепатологического центра и центра хирургической гепатологии, расположенного на базе хирургического отделения клинической медсанчасти № 1. На базе хирургической гепатологии оказывается консультативная и лечебно-диагностическая помощь больным с хроническими гепатитами и циррозами, непаразитарными и паразитарными кистами, доброкачественными и злокачественными опухолями и другой патологией. Сотрудники центра прошли специализацию в ведущих гепатологических центрах Москвы, Парижа, Санкт-Петербурга, Кирова. Операционные и диагностические кабинеты оснащены современной аппаратурой: эндоскопической, ультразвуковой, рентгеновской, которая позволяет установить диагноз, осуществить неинвазионные и открытые оперативные вмешательства при диффузных (цирротических) и очаговых поражениях печени.

В нашей практике широко используются лапароскопия, лапароскопическая и чрезкожная биопсия печени. Последние необходимы для дифференциальной диагностики хронических гепатитов и циррозов, желтух неустановленного генеза, отечно-асцитического синдрома.

Диагностический алгоритм синдрома портальной гипертензии включает рентгеноскопии пищевода и желудка, эзофагогастродуоденоскопию, спленопортографию, целиакографию, каваграфию и другие методы. Они позволяют не только определить выраженность портальной гипертензии, но и в ряде случаев оказать необходимую лечебную помощь – склерозирование вен, пломбировку селективно катетеризированных сосудов.

Среди оперативных вмешательств, применяемых для лечения больных хроническими гепатитами и циррозами, наиболее распространенными были: спленоэктамия при явлениях гиперспленизма и спленомегалии, наложение портокавальных анастомозов, прошивание варикозно-расширенных вен через слизистую пищевода и желудка, операция Таннера, перевязка сосудов, питающих кровью абдоминальный отдел пищевода и проксимальный отдел желудка, денервация общей печеночной артерии. Характер оперативного вмешательства у каждого пациента должен быть индивидуальным в зависимости от стадии заболевания, преобладания тех или иных синдромов.

Гепатоцеллюлярные карциномы, развившиеся на фоне хронических гепатитов и циррозов, требуют радикального вмешательства – обширной резекции печени. К сожалению, по нашим данным, операбельными были лишь 20% больных.

Перспективным для лечения этой категории пациентов следует считать гепатэктомию с трансплантацией донорской печени, что, к сожалению, большинству больных в Российской Федерации пока недоступно из-за сложности в подборе донора и больших экономических затрат.

За время работы Пермского городского гепатологического центра прослеживается явная эффективность диспансерно-лечебного подхода к ведению больных с хроническими парентеральными гепатитами, о чем свидетельствует ежегодное снижение показателя летальности (на 100 человек) среди диспансерных больных с 1995-2000 гг. (1,8-0,5-0,14- 0,16-0,13-0,06).

Повсеместное открытие гепатоцентров с использованием опыта уже существующих, позволит выбрать положение о структуре, штатах, функции и обязанностях во вновь организуемых гепатоцентрах. Создание ассоциации гепатологов будет способствовать совершенствованию работы центров и повышению их эффективности.