Несмотря на очевидный прогресс гепатологии и широкое применение новых высокоинформативных методов исследований, обогативших знания в области этиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики заболеваний печени, в проблеме хронических вирусных гепатитов (ХВГ) остается много нерешенных вопросов. К таким вопросам относятся неинвазивная оценка активности и стадии процесса, неинвазивные методы оценки прогрессирования фиброза. Диагностика стадии ХВГ и степени активности процесса в настоящее время остается преимущественно морфологической. На основании анализа данных УЗДГ у 109 детей с ХВГ и сопоставления их с результатами морфологического исследования была определена чувствительность и специфичность метода для ХВГ в зависимости от стадии заболевания. Был выделен ряд допплерографических синдромов, встречающихся при ХВГ:

A - хронический гепатит, подтвержденный клинико-лабораторным и морфологическим исследованием, при котором не было выявлено отклонений ни в одном допплеровском симптоме по сравнению с контрольной группой.

В - один изолированный симптом: нарушение скорости потока крови (снижение максимальной скорости или ее увеличение) в селезеночной или воротной вене или расширение одной из вен.

C - наличие двух симптомов в виде нарушения скорости потока крови в селезеночной и воротной венах.

D - наличие двух симптомов в виде увеличения диаметра селезеночной (или воротной) вены в сочетании с нарушением потока крови в одной из вен.

E - расширение селезеночной и (или) воротной вены в сочетании с нарушением скорости потока в воротной и селезеночной венах.

По данным допплерографического исследования наличие синдромов групп В и С является чувствительным в 58% и специфичным в 66% признаком ХВГ без фиброза. Для ХВГ с фиброзом чувствительным в 66% и специфичным в 86% признаком является наличие синдромов групп D и Е.

Недостаточная чувствительность и специфичность метода УЗДГ при постановке диагноза ХВГ с одной стороны, и высокая стоимость, а также наличие субъективных и объективных противопоказаний для проведения пункционной биопсии печени с другой, побудили путем проведения медикаментозной пробы увеличить диагностическую ценность неинвазивной методики УЗДГ.

У 68 детей в возрасте от 3 до 14 лет с ХВГ была выполнена медикаментозная проба с ксантинола никотинатом. На основании клинико-биохимических и морфологических данных пациенты были разделены на три группы: 1-я группа - 20 здоровых детей; 2-я группа -ХВГ без фиброза, n=25; 3 группа - ХВГ с фиброзом 1-3 степени, n=23. Всем больным детям была проведена пункционная биопсия печени слепым чрезкожным методом по Менгини с последующей оценкой морфологических данных. Определение стадии ХВГ осуществлялось на основании полуколичественной счетной системы R. G. Knodell. В исследование были включены 15 детей с ХГВ и 33 ребенка с ХГС.

Методика проведения пробы была следующей: измерялись исходные данные, а именно диаметр воротной вены, максимальная скорость кровотока в воротной вене, частота сердечных сокращений. Высчитывался объемный кровоток в воротной вене по следующей формуле: Q= πR2Vmax ЧСС, где R- радиус сосуда, Vmax - максимальная скорость потока в нем, ЧСС - частота сердечных сокращений. Затем вводился 15% раствор ксантинола никотината (кн) из расчета 5мг\кг веса однократно внутримышечно. После появления реакции на коже лица, рук проводились повторные измерения указанных параметров. Отношение объемного кровотока в стволе воротной вены, вычисленного после введения медикамента, к исходной величине обозначено Ind=Q2\Q1. Выбор медикамента был основан на

Выраженном сосудистом действии производных никотиновой кислоты, имитирующем состояние пищевой гиперемии.

Относительной безопасности его введения и невысокой стоимости.

Наличием четких внешних признаков начала и окончания воздействия препарата.

Достаточным для проведения полного допплеровского исследования периодом действия препарата. Феномен “воспламенения” длится 30-40 минут.

На основании изучения действия ксантинола никотината на кровообращение в бассейне воротной вены были выделены следующие критерии нормальной реакции воротной вены на введение медикамента. Таковыми являются следующие позиции:

Уменьшение радиуса воротной вены по сравнению с исходным.

Увеличение максимальной скорости потока в воротной вене по сравнению с исходной.

Сохранение исходной величины ЧСС.

Увеличение объемного кровотока в стволе воротной вены.

На основании сравнения данных пробы в различных группах обследованных детей были выделены типичные варианты реакции бассейна воротной вены в зависимости от стадии процесса.

ХВГ без фиброза:

Объемный кровоток в воротной вене снижается.

Диаметр воротной вены уменьшается.

Максимальная скорость потока крови в воротной вене уменьшается.

ЧСС практически не изменяется.

ХВГ с фиброзом (1-3 степени):

1.Отсутствует уменьшение диаметра воротной вены после введения КН.

2. Максимальная скорость потока в воротной вене увеличивается или уменьшается.

3. ЧСС чаще увеличивается.

4.Объемный кровоток в воротной вене при наличии фиброза печеночной ткани увеличивается.

При умеренной активности ХВГ достоверно чаще встречаются дилятация воротной вены и увеличение ЧСС в процессе проведения пробы. Для минимальной активности процесса характерным является индекс кровотока в воротной вене меньше 1 и снижение максимальной скорости потока крови в воротной вене. Выраженная связь обнаружена между увеличением диаметра воротной вены в процессе проведения допплерографической пробы с ксантинола никотинатом и умеренной активностью процесса. Кроме того, умеренная связь обнаружена между активностью процесса и увеличением ЧСС.

По данным допплерографической пробы с ксантинола никотинатом чувствительность снижения объемного кровотока в сочетании со снижением V max для ХВГ без фиброза составляет 78%, специфичность 85%. При ХВГ с фиброзом 1-3 степени отсутствие уменьшения диаметра воротной вены в процессе проведения пробы является в 68% чувствительным и в 93% специфичным признаком формирования фиброза. По данным Cardi et al. чувствительность ультразвукового метода исследования при ХВГ независимо от стадии заболевания составляет 67% и специфичность 72%.

Полученные результаты позволили сформулировать следующие основные выводы:

1.Увеличение диаметра воротной вены в процессе проведения пробы с ксантинола никотинатом является высокоспецифичным признаком наличия фиброза в морфологической картине ХВГ.

2.Морфологическая стадия процесса определяет вариант реакции организма на введение ксантинола никотината, что позволяет диагностировать стадию заболевания в процессе наблюдения.

3.Функциональная допплеровская проба может применяться для мониторинга больных с ХВГ и позволит избежать многократных пункций с последующим морфологическим исследованием биоптата, что экономит значительные материальные средства и менее травматично для пациента.