ИБС и приобретенные пороки сердца представляют примерно одинаковую угрозу жизни больных, психологическим проблемам пациентов с пороками сердца посвящено небольшое количество работ. Было показано, что дети, оперированные до трехлетнего возраста, не имеют психологических отклонений, по сравнению со здоровыми детьми. Дети, оперированные в раннем возрасте, социально более адаптированы, чем оперированные в более позднем возрасте. Учитывая то, что своевременную кардиохирургическую помощь в России получает незначительная часть населения, основная масса пациентов должна иметь серьезные психологические нарушения как в дооперационном, так и в послеоперационном периодах. Сравнение этих двух тяжелых групп пациентов ранее не проводилось.

Целью нашего исследования было проследить изменение структурно-динамических характеристик личности в течение 6 месяцев после кардиохирургических операций и сравнить между собой группы пациентов с пороками сердца и ИБС.

Материал и методы

Исследование выполнено с участием 72 больных, находившихся на хирургическом лечении в отделении кардиохирургии Волгоградского областного кардиологического центра. Были обследованы две группы: первая – 24 пациента с ИБС после операции прямой реваскуляризации путем аортокоронарного и маммарокоронарного шунтирования. В группе возраст находился в пределах от 42 до 67 лет (средний возраст составил 54,6±1,9 лет). В этой группе 50 % пациентов работали, инвалидность имели 44,4 % (из них 2 группа инвалидности - у 87,5% и 3 группа – 12,5%). Функциональный класс (ФК) сердечной недостаточности по NYHA до операции был 1,83±0,15. Сопутствующие заболевания, такие как артериальная гипертензия, наблюдались у 83,3%, заболевания почек - у 38,9%. Инфаркт миокарда в анамнезе был у 72,2% больных. Среднее количество поставленных шунтов составило 3,44±0,32.

Во вторую группу были включены пациенты, которым предстояла операция по поводу врожденных и приобретенных пороков сердца (48 человек). Приобретенные пороки сердца составили подавляющее большинство – 89,7 %. Возраст обследуемых находился в пределах от 25 до 57 лет (средний возраст составил 44,5±1,55 лет). В этой группе работали 51,6% пациентов, инвалидность имели 48,4 % (у всех - 2 группа инвалидности). До операции ФК сердечной недостаточности был 2,3±0,11. Сопутствующие заболевания, такие как артериальная гипертензия, отмечались у 38,7%, заболевания почек - у 22,6% пациентов.

Оценка психофизиологического статуса проводилась с помощью «Стандартизированного многофакторного метода исследования личности» (СМИЛ). Это адаптированный для России MMPI. При выборе метода учитывалось то, что в зарубежной литературе он признается базовым для оценки структурно-динамических характеристик личности. Исходный уровень психологического статуса определялся за 3 – 5 дней до операции (1 исследование). Динамика параметров оценивалась через 3 – 4 недели (2 исследование), через 3 месяца (3 исследование) и 6 месяцев (4 исследование) после операции. По данным Л. Н. Собчик (2001) показатели от 67 до 75 Т-баллов определяли те акцентуированные черты личности, которые могут затруднять социально-психологическую адаптацию человека. Так как операция является сильным стрессорным фактором, то верхней «границей нормы» выбрано 67 Т-баллов. Полученные результаты обработаны с помощью стандартных методов вариационной статистики.

Результаты и обсуждение

В группе пациентов после АКШ фракция выброса увеличилась на 12,5% (p<0,05) через 3 недели и на 13,3 % (p<0,05) через 6 месяцев после операции. ФК сердечной недостаточности по NYHA снизился на 33,3 % (p<0,01) через 6 месяцев и в среднем составил 1,22±0,13. Гипокинез сегментов сердца после операции уменьшился. Клинически отмечалось исчезновение стенокардитических болей или значительное уменьшение количества приступов.

До операции показатели трех из десяти основных шкал СМИЛ (первая «невротического сверхконтроля» – 78,7±3,3 Т-балла, вторая «пессимистичности» - 77,5±2,86 Т-балла, четвертая «импульсивности» – 68,2±2,35 Т-балла) выходили за границы нормы. Остальные шкалы находились в пределах от 61,1 (пятая) до 66,9 (восьмая) Т-баллов. Восьмая шкала – «индивидуалистичности» - практически находилась на границе нормы.

Среднее количество шкал, значения которых выходили за пределы нормы, составило 4,9±0,59, то есть по каждой второй шкале имеется превышение. Ни у одного из пациентов не было «нормального» профиля.

Через 3 недели после операции вид усредненного профиля личности изменился незначительно. Статистически достоверно изменились показатели только девятой шкалы «оптимистичности» (р<0,05). Сочетание снижения значений этой шкалы и высоких значений по 2-й шкале «депрессия» отражают депрессивную окраску настроения. При этом среднее количество шкал, выходящих за пределы нормы, составило 3,2±0,46. Эти данные показывают, что восстановление снабжения миокарда кислородом само по себе не приводит к улучшению психологического состояния пациента.

Через 3 месяца после проведенного оперативного вмешательства первые две шкалы в усредненном профиле оставались повышенными. Среднее количество шкал, выходящих за пределы нормы, составляло 2,8±0,73. На первый взгляд кажется, что наступило общее улучшение, однако, нормальные профили оказались только 28,6%, что говорит о разнонаправленной тенденции внутри группы. Это заставило нас проследить изменение количества шкал вне нормы во всех профилях пациентов. У 21,4 % пациентов увеличилось количество шкал, выходящих за пределы нормы, по сравнению с исходным (до операции), и у 35,7 % пациентов – по сравнению со 2 исследованием.

Через 6 месяцев после АКШ только 1 шкала «невротического сверхконтроля» осталась вне нормы. В итоге среднее количество шкал выходящих за пределы нормы составило 1,7±0,56. Достоверное изменение значений по сравнению с дооперационным периодом произошло по 8 шкалам (р<0,05), и только показатели 5-й и 8-й шкал изменились не достоверно. Полная нормализация профиля произошла у 42,9 % пациентов. У 14,3 % пациентов количество шкал, выходящих за пределы нормы, осталось на дооперационном уровне. Динамику средних показателей СМИЛ за 6 месяцев у больных ИБС после операции можно проследить на рис. 1.

Целостную оценку профиля личности пациентов, перенесших АКШ, можно представить следующим образом: акцентуация характера по типу сенситивно-тревожной (мнительной) личности. Избыточная эмоциональная напряженность в сфере самочувствия приводила к чрезмерному вниманию к функциям собственного организма и перерастала в ипохондричность. Проявлялись признаки госпитализма (стремление к повторным госпитализациям на длительные сроки). Стиль межличностного поведения проявлялся чертами зависимости, болезненно заостренным чувством собственного достоинства. Доминировала аффилиативная потребность - необходимость в понимании, доброжелательном к себе отношении. Для больного характерно разочарование в связи с заболеванием, нарушающим обычный ход жизни и планы на будущее. Эта группа пациентов перспективна как для индивидуальной, так и групповой психотерапии.

В группе пациентов с пороками сердца ФК сердечной недостаточности через 6 месяцев составили в среднем 1,1±0,11, (- 52,2 %, p<0,001). Фракция выброса через 6 месяцев увеличилась на 11 % (p<0,001).

До операции пять шкал СМИЛ выходили за пределы нормы: первая «невротического сверхконтроля» - 72,1±2,24 Т-баллов, вторая «пессимистичности» - 75,8±2,17 Т-балла, четвертая «импульсивности» – 71,9±2,04 Т-балла, седьмая «тревожности» - 68,2±1,53 Т-балла, восьмая «индивидуалистичности» - 70,1±2,50 Т-балла. Остальные шкалы находились в пределах от 45,2 до 64,1 Т-баллов. Среднее количество шкал, выходящих за пределы, нормы составило 4,6±0,42. Не было ни одного пациента с нормативным профилем, соответствующим популяционному стандарту. Через 3 недели после операции количество шкал, превышающих норму, снизилось до 4,1±0,48. Количество полностью нормализовавшихся личностных профилей составило в среднем 6,5 %. Следует отметить, что у 12,9 % пациентов произошло увеличение количества шкал, выходящих за пределы нормы. Через 3 месяца отмечалось заметное улучшение: только шкала «пессимистичности» (71,9±1,91 Т-баллов) усредненного профиля осталась выше нормы. Среднее количество шкал, выходящих за пределы нормы, снизилось до 3,0±0,49. Полностью нормализовались личностные профили у 13,8 % пациентов. У 6,5 % произошло увеличение количества шкал, выходящих за пределы нормы, по сравнению с дооперационным периодом и у 6,9 % по сравнению со 2 исследованием.

Через 6 месяцев выше нормы осталась шкала «невротического сверхконтроля» усредненного профиля – 67,2±2,1 Т-балла. Шкала «пессимистичности» находилась на границе нормы - 66,9±2,2 Т-баллов. Среднее количество шкал, выходящих за пределы нормы, снизилось до 2,0±0,44. Статистически достоверно изменились показатели 2, 4, 7, 9 и 0 шкал (p<0,05). Полностью нормализовалось 27,6 % профилей. У 10,3 % пациентов произошло увеличение количества шкал, выходящих за пределы нормы, по сравнению с изначальным уровнем. У 13,8 % пациентов количество шкал вне нормы осталось на дооперационном уровне.

При рассмотрении профиля пациентов с пороками выделялась особенность - реактивная «ситуативно спровоцированная» депрессия. Для таких больных характерно тревожно-депрессивное состояние с ипохондрическими включениями.

При рассмотрении профилей двух групп до операции видны незначительные отличия, что может свидетельствовать о том, что различные по этиологии заболевания, но близкие по тяжести, определяют схожие психологические переживания пациентов. Значительное отличие в показателях пятой шкалы может быть обусловлено различием в половом составе групп.

Через 6 месяцев значения профилей еще более приблизились друг к другу. Это можно расценить как однонаправленную динамику развития структурно-динамических характеристик личности при различных заболеваниях сердца после операции на сердце.

Вначале большее количество шкал, выходящих за норму, наблюдалось у пациентов, планируемых к проведению аортокоронарного шунтирования. Следовательно, эта группа пациентов больше нуждается в предоперационной психологической подготовке. В группе АКШ через 6 месяцев после операции полностью нормализовались профили у 42,9% пациентов, а в группе пороков – у 27,6% пациентов. У пациентов из группы пороков медленнее шла нормализация показателей профиля СМИЛ по сравнению с группой пациентов, перенесших АКШ. Все больные нуждаются в более активной психологической реабилитации в послеоперационном периоде, особенно, пациенты с пороками сердца.

При анализе выявлено, что количество шкал усредненных профилей СМИЛ, оставшихся на дооперационном уровне, в обеих группах находилось примерно на одном уровне - 14%. Однако в группе пороков сердца у 10,3 % пациентов отмечалось увеличение количества шкал, выходящих за пределы нормы.

Заключение

В дооперационном периоде в группах с ИБС и пороками сердца не было ни одного пациента с «нормальными» значениями профиля личности.

В группе АКШ нормализация усредненных профилей проходила медленнее, но произошла у большего количества пациентов, чем в группе пациентов с пороками сердца. У 14% пациентов не наблюдалось положительной динамики по усредненному профилю личности в течение 6 месяцев после кардиохирургической операции. В группе пациентов с пороками сердца у 10% отмечалось ухудшение показателей СМИЛ по сравнению с дооперационным периодом.

В послеоперационном периоде в группе больных, перенесших операцию по прямой реваскуляризации миокарда нормализация показателей произошла менее чем у половины пациентов, а в группе после операции по поводу пороков сердца – только у каждого четвертого.