Цель исследования. Изучить влияние уровня PEEP на внутричерепное давление (ВЧД), оксигенацию головного мозга, скорости кровотока и резистивный индекс в церебральных сосудах у больных с острым нарушением мозгового кровообращения по геморрагическому типу.

Материалы и методы исследования. Проведено проспективное исследование четырнадцати пациентов в возрасте от 51 до 69 лет (12 мужчин и 2 женщины) с геморрагическими инсультами, находящихся на ИВЛ в условиях медседации (атарактики, наркотические анальгетики).

Все больные были подвержены хирургическому вмешательству в первые 24 – 36 часов от начала заболевания (трепанация черепа, удаление внутримозговой гематомы, установка датчика ВЧД), после чего им проводилась «стандартизированная» терапия (инфузионная поддержка, церебропротекция, антибиотикопрофилактика, коррекция гемодинамики, гастропротекция, аналгезия). На момент поступления оценка уровня сознания по шкале ком Глазго (ШКГ) варьировала в пределах от 9-и до 12-и баллов (средний балл – 10); по шкале Hemphill средняя оценка составила 2 балла (от 1 до 3).

У всех больных была исключена острая и хроническая легочная патология, сопутствующая соматическая патология (острая или хроническая в стадии суб- и декомпенсации). У родственников всех пациентов было взято согласие на проведение исследования.

Респираторная поддержка проводилось респиратором «Vela» (Viasys Heath Care T Bird series) в режиме Volume Control и «нормовентиляции» (контроль и коррекция параметров осуществлялась по газовому составу артериальной крови (газоанализатор – ABL 700, Radiometer), PetCO2 (монитор – Philips Intelli vue MP 20)).

Во время исследования проводился «нейромониторинг» в следующем объеме: уровень ВЧД (монитор Spigelberg ICP – monitor HBM 26.1/FV 500); уровень оксигенации крови в луковице внутренней яремной вены на стороне поражения (SvjO2) (система «CeVOX» Pulsion); церебральная оксиметрия (SrO2) (Somanetics invosoximeter cerebral/comatic/); транскраниальная допплерография («MultiDop T», DWL Elektronische Systeme GmbH) с определением линейных скоростей кровотока в средних мозговых артериях (Vmca) и индекса резистивности (Ri).

Исследование осуществлялось в три этапа: 1 этап установка PEEP1 на уровне 5 см вод.ст., фиксирование показателей газового состава крови и «нейромониторинга»; 2 этап – ступенчато, в течение 5 – 10 минут, уровень РЕЕР повышался до 10 см. вод.ст. (РЕЕР2), параллельно проводилась коррекция параметров вентиляции (на основании PIP, Pmaen, PetCO2), через 25 – 30 минут проводился анализ газов артериальной крови (для подтверждения «нормовентиляции») и снятие показателей «нейромониторинга»; 3 этап - ступенчатое повышение РЕЕР до 15 см. вод.ст., (РЕЕР3) с последующим повторением манипуляций описанных на 2-м этапе исследования.

Результаты. На 1 этапе исследования (РЕЕР1) средний уровень ВЧД составлял 18,5 ± 3,0 мм рт.ст.; SvjO2 = 61,2 ± 5,6%; SrO2 на стороне поражения – 72,6 ± 0,9%; SrO2 на противоположной стороне – 57,6 ± 2,4%; Vmca на стороне поражения – 54,0 ± 9,8 см/сек; Vmca на противоположной стороне – 63,0 ± 13,6 см/сек.; Ri на стороне поражения – 0,89 ± 0,2; Ri на интактной стороне – 0,85 ± 0,2.

Увеличение величины РЕЕР с 5 до 10 см вод.ст. (РЕЕР2, 2 этап исследования) приводило к: снижению средних значений ВЧД на 6,0%; повышению SvjO2 на 5,6%; уменьшению SrO2 на стороне поражения на 1,6%, но возрастанию SrO2 на противоположной стороне на 3,1%; средние значения Vmca на стороне поражения снижались на 7,4% ; уменьшение Vmca на противоположной стороне составило 10,5%; значения Ri на стороне поражения увеличились на 1,1%; Ri на интактной стороне – на 1,2%.

Однако изменение уровня РЕЕР с 10 до 15 см вод.ст. (РЕЕР3, 3 этап исследования) наоборот способствовало возрастанию средних значений ВЧД на 2,4% от исходного. При этом SvjO2 увеличивалась на 8,7%, SrO2 на стороне поражения уменьшилось на 0,3%, но на противоположной стороне возросло на 9,7%. Средние значения Vmca на стороне поражения снижались на 5,6%; на интактной стороне – на 8,2%; значения Ri на стороне поражения увеличились на 7,9%; средние значения Ri на интактной стороне не изменились.

Заключение. Первый опыт оценки влияния оценки различных уровней РЕЕР на внутричерепное давление, изменение оксигенации крови в луковице внутренней яремной вены на стороне поражения, скоростей кровотока в средних мозговых артериях и индекса резистивности показал, что увеличение уровня положительного давления конца выдоха до 15 см.вод.ст. не влечет за собой существенного возрастания ВЧД, а также значимого изменения показателей оксигенации и кровоснабжения головного мозга. Однако требуется продолжение исследований в данной области, что позволит совершенствовать проведение респираторной поддержки у больных с острым нарушением мозгового кровообращения.