Методические рекомендации основываются на новейших достижениях медицины и были протестированы на практике. Чтобы было более понятно - они представлены в форме алгоритмов действия лечащего врача.

Действия хирурга приемного отделения.
1. Клинический осмотр пациента.

2. Лабораторное обследование:
определение уровня гемоглобина, лейкоцитов, сахара капиллярной крови;
общий анализ мочи;
определение уровня амилазы мочи;

3. УЗИ органов брюшной полости.

4. ЭКГ.

5. Консультации специалистов:
консультация терапевта показана всем пациентам старше 60-ти лет, а так же пациентам младше 60-ти лет при наличии показаний со стороны терапевтического статуса, механической желтухи и перитонита;
консультация гинеколога;

6. Рентгенография грудной клетки по рекомендации терапевта.

7. Пациентам с клинико-ультразвуковой картиной острого деструктивного холецистита и механической желтухой лабораторное обследование дополняется:
определением группы крови по системе АВ0 и резус-фактору;
биохимическим анализом крови с оценкой уровня общего белка, мочевины, креатинина, общего билирубина, прямого билирубина, непрямого билирубина, АлАТ, АсАТ, амилазы;
коагулограммой.

Экстренная диагностическая лапароскопия выполняется лишь при неясном диагнозе и невозможности установить причину «острого живота» неинвазивными методами исследования!

Больные с острым холециститом нуждаются в срочной госпитализации в хирургический стационар.

Пациенты с явлениями местного и распространенного перитонита, механической желтухой или тяжелой сопутствующей терапевтической патологией госпитализируются в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Действия лечащего врача
Лечащим врачом обеспечивается комплекс лабораторно-инструментального обследования:
Клинический анализ крови.
Биохимический анализ крови: общий белок, мочевина, креатинин, сахара, общий билирубин, прямой билирубин, непрямой билирубин, АлАТ, АсАТ, амилаза.
Общий анализ мочи.
Группа крови по системе АВ0 и резус-фактору.
Антитела к ВИЧ, антигенам HBS и HSV, реакция Вассермана.
Гастродуоденоскопия.
Рентгенография органов грудной клетки.
ЭКГ.
Консультация терапевта.
При наличии показаний - консультация гинеколога.

Лечение острого холецистита
При поступлении в отделение всем пациентам проводится комплексная терапия, включающая:
постельный режим;
ограничение приема пищи и жидкости;
холод на правое подреберье;
антибактериальная терапия: цефтриаксон либо циплокс + метрагил.
спазмолитическая терапия,
обезболивание: нестероидные противовоспалительные средства;
инфузионно-корригирующая терапия;
дополнительная терапия исходя из наличия сопутствующей патологии.

Хирургическая тактика при остром холецистите
Лечебная тактика при остром холецистите определяется тяжестью состояния пациента, эффективностью проводимой консервативной терапии и наличием осложнений.

Пациентам, у которых острый холецистит сочетается с патологией внепеченочных желчных протоков, в первую очередь следует стремиться к устранению механического препятствия пассажу желчи.

Пациенты с гангренозным холециститом и явлениями перитонита подлежат экстренной холецистэктомии. Наличие перитонита в сочетании с патологией внепеченочных желчных протоков так же является показанием к экстренной операции. Во всех остальных случаях лечение начинают с консервативных мероприятий с одновременным дообследованием больного. В дальнейшем тактика определяется состоянием пациента.

Выбор метода холецистэктомии
Видеолапаросокипечская холецистэктомия выполняется при отсутствии выраженного перипузырного инфильтрата и у пациентов без признаков сердечно-легочной недостаточности.

Холецистэктомия из мини-доступа выполняется в тех же клинических ситуациях, а так же при наличии перивезикальных изменений и у пациентов с признаками сердечно-легочной недостаточности.

Холецистэктомия из парамедианного доступа выполняется при наличии перитонита, перивезикального абсцесса и у пациентов с неустраненной эндоскопическими методами патологией внепеченочных желчных протоков.

Наличие технических сложностей при выполнении малоинвазивных вмешательств служит показанием к конверсии доступа в парамедианный.

Показаниями к проведению интраоперационной холангиографии служат:
Известная, но не устраненная до операции патология желчных протоков;
Наличие желтухи в момент операции;
Обнаружение конкрементов в протоках во время операции;
Обнаружение расширенных внепеченочных желчных протоков во время операции.

Показания к операции на внепеченочных желчных протоках:
Стеноз терминального отдела холедоха протяженностью более 2 см;
Киста холедоха;
Конкремент холедоха диметром более 2 см;
Патология желчных протоков у больных:
- со стенозом пилоробульбарной зоны;
- ранее перенесших резекцию желудка по Бильрот II;
- с парапапиллярным дивертикулом.

Дренирование общего желчного протока предпочтительнее проводить через культю пузырного протока. После холедохолитотомии и при сопутствующем остром панкреатите следует выполнять дренирование по Холстеду. При холангите, наличии в протоках желчной «замазки», множественном холедохолитиазе следует выполнять дренирование по Керу.

Если при холедохотомии невозможно восстановить нормальный пассаж желчи показано наложение билиодигистивного анастомоза. Предпочтение следует отдавать холедохоэнтероанастомозу на отключенной по Ру петле, либо холедоходуоденоанастомозу по Юрашу.

Дренирование и тампонирование брюшной полости
Любое оперативное вмешательство в билиарной зоне следует завершать дренированием подпеченочного пространства силиконовым одно- или двухпросветным дренажом, иначе это может повлечь за собой такое заболевание, как билиарная недостаточность.

Подведение тампонов к ложу желчного пузыря показано при:
невозможности осуществить окончательный гемостаз доступными методами (ушивание, электрокоагуляция, гемостатическая губка);
необходимости отграничения полости дренированного перивезикального абсцесса от свободной брюшной полости.

Послеоперационное ведение
Основу лечебных мероприятий послеоперационного периода составляет инфузионная терапия. Инфузию объемом 2,0 -2,5 л жидкости в сутки необходимо проводить в течение 3-4-х дней.

Начатое на операционном столе введение антимикробных препаратов необходимо продолжить после операции в течение 5-7 дней в целях профилактики гнойных осложнений.

После операции необходим контроль отделяемого по дренажу из подпеченочного пространства и строгий учет объема отделяемой желчи по дренажу общего желчного протока.
При отсутствии отделяемого по дренажу из подпеченочного пространства его удаляют на 2 – 3 сутки. В случаях вмешательства на желчных протоках с завершением холедохолитотомии наружным или внутренним дренированием дренаж из подпеченочного пространства удаляют на 7-8 день после операции.

Дренаж из холедоха удаляют после стихания воспаления в желчных протоках и восстановлении проходимости терминального отдела общего желчного протока, подтвержденного послеоперационной фистулохолангиографией. Обычно это происходит на 9-11 сутки после операции. При абсцессе тампоны подтягивают на 5 день и удаляют на 9-й. Гемостатический тампон извлекают на 4-5 день после операции.

Осложнения послеоперационного периода

Внутрибрюшное кровотечение
В раннем послеоперационном периоде истечение по дренажу крови из подпеченочного пространства является показанием к проведению экстренной санационной видеолапароскопии. В процессе ее выполнения необходимо осмотреть зону холецистэктомии, выявить источник кровотечения (ложе желчного пузыря, элементы печеночно-двенадцатиперстной связки, другое) и провести эндоскопический гемостаз. Невозможность добиться окончательной остановки кровотечения при видеолапароскопии является показанием к лапаротомии парамедианным доступом справа.

Внутрибрюшное желчеистечение
Поступление желчи по дренажу из подпеченочного пространства без явлений желчного перитонита является показанием к проведению срочной ретроградной холангиопанкреатографии для выявления причины и места желчеистечения. При наличии препятствия оттоку желчи в двенадцатиперстную кишку его устраняют эндоскопическими методами. Отсутствие желчной гипертензии во внепеченочных желчных протоках может привести к спонтанному прекращению желчеистечения из ложа желчного пузыря и пристеночного повреждения желчных протоков. Желчеистечение из культи пузырного протока или полного пересечения желчного протока требует срочной релапаротомии и хирургического устранения осложнения.
Сочетание желчеистечения с явлениями перитонита служит показанием к проведению экстренной видеолапароскопии. В процессе ее выполнения необходимо санировать брюшную полость, осмотреть зону холецистэктомии и выявить источник желчеистечения. В случае несостоятельности культи пузырного протока следует провести ее клипирование. Желчеистечение из ложа желчного пузыря устраняют с помощью релапаротомии, коагуляции и ушивания ложа. Если источником желчеистечения явилось пристеночное травматическое повреждение холедоха выполняется релапаротомия, ушивание дефекта стенки холедоха и его дренирование. В случае полного пересечения желчного протока формируется холедохоеюноанастомоз на выключенной по Ру петле тощей кишки.

Механическая желтуха
Развитие клинико-лабораторных явлений механической желтухи в раннем послеоперационном периоде или длительное и обильное отделение желчи по дренажу холедоха служат показанием к проведению срочной ретроградной холангиопанкреатографии и эндоскопическому устранению механического препятствия. Невозможность эндоскопического устранения механической желтухи эндоскопическими методами служит показанием к повторному хирургическому вмешательству.