Существенную долю инфекционных экзантем вызывают энтеровирусы. Их особенность состоит в том, что один и тот же тип энтеровирусов может вызывать различные по симптоматике заболевания; в то же время, один и тот же клинический синдром может быть обусловлен различными вариантами энтеровирусов. Подобным примером может служить и описанный ниже случай.

В настоящей публикации идет речь о заболевании, вызванном энтеровирусом, и протекавшем с поражением кистей, стоп, полости рта (англ. – Hand, Foot and Mouth Disease – HFMD или нем. Hand—Fuss —Mund Krankheit – HFMK). Синонимы, встречающиеся в русско-язычной литературе: энтеровирусная экзантема полости рта и конечностей; энтеровирусный стоматит, Комаровский стоматит этот называет ещё и везикулярным; заболевание кистей рук, стоп и полости рта; синдром «рука, нога, рот»; оро–пальмарно–плантарная эритема; ящуроподобный синдром.

По данным большинства исследований этот вариант экзантемы преимущественно встречается у детей до 10 лет; редко заболевание встречается у взрослых, не имеющих иммунитета к данной инфекции .

Главными этиологическими агентами энтеровирусной экзантемы в настоящее время считаются вирусы Коксаки А10, А16 и энтеровирус типа 71 (ЭВ71), однако его причинами могут быть вирусный стоматит и такие энтеровирусы, как Коксаки А4–6, 9; Коксаки В2. Клинические проявления ЭВ71-инфекции характеризуются более тяжелым течением с большой долей неврологических осложнений и летальными исходами.

Одной из первых, описанных в литературе, была эпидемическая вспышка Hand, Foot and Mouth Disease, вызванная вирусом Коксаки А16 в Торонто, Канада, летом 1957 года. За последние 15 лет вспышки данной инфекции регистрируются по всему миру, особенно в Азиатско-Тихоокеанском регионе: в 1997 году в Малайзии, в 1998 г. – на Тайване, в 1999 г. – в Австрали, в 2003 г. – в Индии, в 2005 г. – во Вьетнаме, в 2007 г. – в Сингапуре , в Монголии. В 2008 году вспышки возникли почти одновременно в Китае, Монголии и др. В 2009 г. вновь в Китае и впервые в России в Санкт-Петербурге. Во время этих вспышек основными этиологическим агентами были ЭВ71 и Коксаки А16.

Случаи энтеровирусной экзантемы, причиной которых был вирус Коксаки А6, описаны также в Бразилии в 1998 г., в Финляндии в 2008 г., в Индии в 2009 г. и других странах. Однако, следует заметить, что в мире вирус Коксаки А6 выявляют в основном при таких заболеваниях, как серозный менингит, синдром Гильена-Барре, герпангина.

В России «энтеровирусная экзантема полости рта и конечностей» отдельно в статистических формах не учитывается, однако, данные по некоторым вспышкам публикуются, как например, о вспышке в Санкт-Петербурге летом 2009 года, вызванной ЭВ71 типа. К сожалению, таким больным далеко не всегда сразу выставляют правильный клинический диагноз, и поэтому их пробы не направляют на исследование на энтеровирусную инфекцию. В результате в России нет систематических данных о случаях и этиологии данной болезни.

Ниже описан случай энтеровирусной экзантемы в Новосибирске.

Больная, Н., 28 лет, обратилась к врачу 10 ноября 2008 года с жалобами на лихорадку до 37,7°С, слабость, боли в горле, боль при глотании, сыпь на ладонях, ступнях. Заболела остро 08.11.2008 г., появились боли в горле, недомогание. На следующий день температура повысилась до 37,7°С, боли в горле усилились. Самостоятельно не лечилась. На третьи сутки от начала заболевания заметила сыпь «в виде пузырьков» на ладонях и подошвах стоп, болезненную при пальпации, после чего обратилась к врачу.

Женщина является медицинским работником и накануне заболевания осуществляла уход за больными с серозными менингитами неуточненной этиологии. Никто из членов ее семьи не заболел.

Status praesens communis: при первичном осмотре - состояние легкой степени тяжести, температура 37,6°С. Кожные покровы нормального цвета, влажные; на ладонях и подошвах стоп, а также на пальцах рук и ног - экзантема в виде везикул диаметром 2-3 мм с серозным содержимым, выступающих над уровнем кожи, окруженных венчиком гиперемии. Наблюдалась инъекция сосудов склер. Ротоглотка гиперемирована, на слизистой задней стенки глотки - везикулярная энантема. Миндалины увеличены до I ст., налетов нет. Носовое дыхание свободно. Подчелюстные лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. Костно-мышечная система без особенностей и изменений. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены, безболезненные. Физиологические отправления в норме.

Проведена терапия: дезинтоксикационная (обильное питье до 2 л/сут); полоскание зева раствором фурацилина; Гексорал (аэрозоль) 2 р/сут; поливитамины по 1 др/день, гигиеническая обработка кистей и стоп.

На фоне проводимой терапии состояние больной улучшилось: на 3-й день лечения (6-й день от начала заболевания) купировалась лихорадка, уменьшился интоксикационный синдром. На 4-й день лечения (7-й день заболевания) уменьшилась гиперемия и везикулярная энантема в зеве, высыпания на ладонях и подошвах стали регрессировать. На 10-й день заболевания на месте высыпаний появилось шелушение; зев не воспален, миндалины не увеличены. Заболевание протекало без дополнительных осложнений и закончилось полным выздоровлением.

Пациентке были проведены общеклинические лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, кровь на RW. На протяжении всего периода заболевания изменения наблюдались только в общем анализе крови в виде умеренного повышения СОЭ до 20 мм/ч (N=2-15 мм/ч).

Клинический материал (фекалии, полученные на 3 сутки от начала заболевания) исследовали методом ПЦР на наличие РНК ротавирусов, астровирусов, коронавирусов, норовирусов, энтеровирусов и ДНК аденовирусов (ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, торговые марки «Амплисенс», Россия). В исследованных образцах была обнаружена только РНК энтеровируса. Полученный результат был подтвержден секвенированием. Для этого, с использованием вирусспецифических праймеров методом ОТ-ПЦР был получен фрагмент ДНК-последовательности гена VP1 (357 п.о.). Филогенетический анализ нуклеотидной последовательности фрагмента гена VP1 выявил ее принадлежность к геному энтеровирусов Коксаки А6. Наиболее близкие по последовательности изоляты этого генотипа ранее были выявлены в Японии (P-557/CA6/Kanagawa/2000 (Published Only in Database (2000) AB114101.1) и Fukuoka City2005-87 (Published Only in Database (2005) AB234338). Уровень гомологии последовательности фрагмента гена VP1 выявленного нами изолята с ними составил 94%. Таким образом выявленный энтеровирус Коксаки А6, который мы назвали AD/CA6/Novosibirsk/2009 (по аналогии с подобными Коксаки-вирусами), входит в общую кладу с энтеровирусами, выделенными ранее в Дальневосточном регионе (Япония) и Финляндии.

В выведенных аминокислотных последовательностях фрагмента гена VP1 (c 2612 п.о. по 2969 п.о.) энтеровируса Коксаки А6 AD/CA6/Novosibirsk/2009 каких-либо замен по отношению к вышеуказанным двум штаммам обнаружено не было.

Заключение Таким образом, приведенный здесь клинический случай энтеровирусной экзантемы полости рта и конечностей – первый описанный случай этой болезни в России, причиной которого явился энтеровирус Коксаки А6. Это еще раз указывает на множественность (в добавление к ЭВ71, Коксаки А10, А16 и т.п.) этиологии данного клинического симптомокомплекса.

Близость по нуклеотидной последовательности данного изолята к изолятам из Японии и Финляндии может говорить как о его широкой распространенности, так и о значительной генетической стабильности, хотя окончательный вывод может быть сделан только путем молекулярно-эпидемиологического мониторинга этого симптомокомплекса на территории Евразии. Нуклеотидная последовательность части генома (фрагмент VP1 района) задепонирована нами в GenBank (bankit1363254 от 16.06.2010 г.).

Мы благодарим наших коллег из МУЗ г.Новосибирска ГИКБ №1 за сотрудничество, особую благодарность выражаем доценту кафедры инфекционных болезней к.м.н. Спиридоновой Э.А. Благодарим за внимательное прочтение и ценные замечания д.б.н. Локтева В.Б., д.м.н. Бочарова Е.Ф.