При поступлении в больницу пациентка предъявляла жалобы на опоясывающие ноющие боли на уровне подреберья. Ощущения защемления в правом боку мешающие спать. Частые вздутия живота. Слабость, сонливость. А так же осиплость голоса.

ФИО: ХХХ

Возраст: 22.10.1941 (69 лет)

Пол: женский

Семейное положение: вдова

Должность: Пенсионер с 1990. Работает вахтером в детской музыкальной школе.

До пенсии: техническое военное предприятие (работа с тротилом и стекловолокном)

Дата поступления: 23.08.10

Клинический диагноз: аденокарцинома антрального отдела желудка. Гипертоническая болезнь II степени. Функциональная дисплозия пареза голосовых складок.

 

__________________________________________________________________________________

 

Расспрос.

 

Жалобы больного при поступлении в клинику.

При поступлении в больницу пациентка предъявляла жалобы на опоясывающие ноющие боли на уровне подреберья. Ощущения защемления в правом боку мешающие спать. Частые вздутия живота. Слабость, сонливость.  А так же осиплость голоса.

История заболевания.

По словам пациентки в возрасте 7 лет было затемнение легких (пациентка не помнит причину возникновения заболевания). После чего в легком остался рубец. После родов в 1972г. возникла послеродовая дисклазия. Проводилось медикоментозное лечение. После обследования в 1990г. поставлен диагноз панкреатит. Диагноз подтверждался в последующие годы. При применении препарата «Фестал» по словам пациентки боли и дискомфорт полностью проходили. В 2000 году обнаружено опущение матки, в связи с чем было проведено оперативное вмешательство: удаление матки. В 2007 году поставлен диагноз ИБС. Стенакордии нет. В 2008 году обнаружено воспаление мочевого пузыря. Производилось медикоментозное лечение в стационаре. В мае 2010 года появились жалобы на ноющие боли в правом боку, которые к лету перешли в опоясывающие боли по уровню подреберья. Помещена на стационар.

До поступления в клинику пациентка принимала препараты:

- амиксоцилин

- трихопол

- маалокс

 

История жизни.

Родилась вовремя в 1941 году в Московской области здоровым ребенком по мнению врачей. Мать 22 лет во время беременности не болела. Больная являлась вторым ребенком в семье. Вскармливалась молоком матери. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Рахитом не болела. В школу пошла в возрасте 7 лет, учеба трудностей не вызывала. Закончила 9 классов. Работала на военном предприятии с тротилом и стекловолокном. В 1962 году вышла замуж. Родила сына в 1972 году. В 49 лет вышла на пенсию. Ведет достаточно активный образ жизни. Работает вахтером в детской музыкальной школе.

Условия проживания очень большую часть жизни были неблагополучные: в детстве жили в бараках, уже в подростковом возрасте с семьей переехали в коммунальную квартиру. В данный момент живет в Сергиев-пасадском районе в однокомнатной квартире.

 

Гинекологический анамнез.

Менструации начались в 13 лет. Продолжительность 4 дня, в последующем 5 дней, обильные, безболезненные, без нарушения цикличности. Менопауза возникла в возрасте 47 лет. Последний осмотр гинеколога был в 2009г.

Родила здорового сына в 1972 году. Абортов не было. В 2000 году произведена резекция матки.

 

Семейный анамнез.

Вдова. Живет в однокомнатной квартире с центральным отоплением одна.

Питание регулярное, домашнее. Аппетит нормальный, ограничивает рацион от жирного, жареного, острого, пряного.

За личной гигиеной тщательно следит.

Часто и по многу гуляет.

Вредных привычек не имеет. Может позволить рюмочку белого сухого вина по праздникам. Чай употребляет раз в день. Кофе не пьет.

 

Перенесенные заболевания.

В детском возрасте:

• Детские не помнит
• 1990 хронический панкреатит.
• 2000 опущение матки, в связи с чем произведена резекция.
• 2007 ИБС. Стенакордии нет.
• 2008 воспаление мочевого пузыря.
• Летом 2010 года появилась опаясывающая боль в подреберье, в связи с чем помещена на стационар на обследование.

 

Аллергологический анамнез.

Кожных аллергических сыпей, отека Квинке, крапивницы, сенной лихорадки, удушья, анафилактического шока при соприкосновении с различными пищевыми, лекарственными и природными веществами не отмечалось.

 

Объективное (физическое) исследование.

Настоящее состояние больного.

Общее состояние: средней тяжести

Сознание: ясное

Положение больного: активное

Выражение лица: спокойное

Телосложение: нормостеническое

Рост: 158 cм    Вес: 56 кг

 

Кожные покровы.

Окраска кожных покровов: бледная.

Видимые слизистые: розовые.

Чистота кожных покровов: сыпи, кровоизлияния, расчесов нет. Кожа рук и ног сухая и шелушится. На остальных участках тела кожа в нормальном состоянии. «Сосудистых звездочек» и ангиом не наблюдается.

Эластичность кожи: нормальная.

Волосяной покров: развит по женскому типу.

Ногти: розового цвета, слоятся, исчерчености нет.

 

 

Подкожная клетчатка.

Степень развития: равномерно умеренная.

Отеки: нет.

 

Лимфатическая система.

Затылочные, околоушые, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые, лимфатические узлы не пальпирются. Болезненности в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покровов в областях расположения лимфатических сосудов не отмечается.

 

Мышечная система.

Развита умеренно, симметрично, безболезненна при пальпации, пониженного тонуса. Местных гипертрофий и атрофий мышц не выявлено.

 

Костная система и суставы.

Патологических изменений не выявлено. Движения в конечностях свободные, безболезненные. Суставы по форме не изменены.

 

Система дыхания.

Жалобы: жалуется на осиплость голоса.

Удушья, мокроты, кровохарканья, кашля нет.

Верхние дыхательные пути:

Дыхание через нос свободное.

Отделяемого из носа нет.

Болей при разговоре и глотании нет.

Голос осиплый.

Миндалины удалены.

Гортань: слизистая розовая. Голосовые складки перломутрово-серые (осмотр ЛОР)

Осмотр грудной клетки:

Грудная клетка нормостенического типа, конической формы (надключичные и подключичные ямки умеренно выражены, лопатки плотно прилежат к грудной клетке, эпигастральный угол ~ 90°, ребра в боковых отделах имеют умеренное косое направление, угол Людовига выражен слабо).

Деформации грудной клетки не отмечается.

Асимметрии грудной клетки не наблюдается: лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу. При дыхании движения грудной клетки синхронны. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Тип дыхания смешанный с преобладанием реберного. ЧДД 19 в мин.

Отдышки не наблюдается.

Ритм дыхания правильный.

Измерение окружности грудной клетки:

В покое – 93см

При глубоком вдохе – 95см

При максимальном выдохе – 92см

Дыхательная экскурсия грудной клетки – 3см

Пальпация:

При пальпации болезненности не выявлено.

Эластичность грудной клетки снижена.

Голосовое дрожание неизменное с обеих сторон.

Перкуссия:

Сравнительная: над всем легочным полем слышен нормальный легочный звук.

Топографическая:

	Право			Лево
Верхняя граница
Спереди (выстояние в см. над ключицей)	3см			3см
Сзади (по отношению к остистому отростку VII шейного позвонка)	Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка			Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка
Ширина поля Кренига	3,5см			3см
Нижняя граница
Окологрудинная линия	V межреберье			---
Средне – ключичная линия	VI межреберье			---
Передняя подмышечная линия	VII межреберье			VII межреберье
Средняя подмышечная линия	VIII межреберье			VIII межреберье
Задняя подмышечная линия	IX межреберье			IX межреберье
Лопаточная линия	X межреберье			X межреберье
Околопозвоночная линия	Уровень остистого отростка X грудного позвонка			Уровень остистого отростка X грудного позвонка
Подвижность нижнего края
	Вдох	выдох	сумма	Вдох	выдох	сумма
Средне – ключичная линия	2	2	4см	---	---	---
Средняя подмышечная линия	2	3	5см	2	3	5см
Лопаточная линия	2,5	2,5	5см	2,5	2,5	5см

Аускультация:

Дыхание везикулярное.

Хрипов нет.

Крепитации, шума трения плевры не выслушивается.

Бронхофония одинакова с обеих сторон.

 

Система кровообращения.

Жалобы: на момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов кровообращения, не предъявляла.

Приступов удушья нет.

Ощущения пульсации в частях тела нет.

Болей в области сердца и загрудинных нет.

Ненормальных ощущений в области сердца нет.

 Исследование сердечно – сосудистой системы:

Осмотр сосудов шеи: вены набухшие, пульсация вен есть, пульсация сонных артерий есть.

Осмотр области сердца: сердечного горба нет. Сердечный толчок определяется. Верхушечный толчок визуально не определяется. Систолических втяжений на всей сердечной области не наблюдается.

Пальпация: верхушечный толчок не усилен, определяется в V межреберье на 3 см кнутри от левой срединно-ключичной линии (норма 1 - 1,5см). Симптома «кошачьего мурлыканья» нет.

Пульсации в эпигастральной области нет.

Перкуссия:

Границы относительной тупости сердца.
Правая (по отношению к правому краю грудины)	2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
Левая (по отношению к левой средне – ключичной линии)	3 см от левой среднеключичной в 5 межреберье
Верхняя (по отношению края II – III ребра или межреберья, по левой окологрудинной линии)	в III межреберье
Поперечный размер	От правой границы 3 см (норма 3-4 см) От левой границы 7 см (норма 8-см)
Конфигурация	Митральная
Поперечник сосудистого пучка (во втором межреберье с обеих сторон грудины)	6см
Поперечник относительной тупости сердца	10 см (норма 11-13)
Границы абсолютной тупости сердца
Правая	Соответствует левому краю грудины
Левая (в направлении от границ относительной тупости к абсолютной)	На 2 см кнутри от левой средне – ключичной линии
Верхняя	Середина 4 ребра
Поперечник абсолютной тупости сердца	6,5см

 

Аускультация:

Выслушивается аритмия. ЧСС 78 уд. в мин.

Шумы слабые по силе и тембру, короткие нарастающие.

Шума трения плевры нет.

 

Аускультация сердца	Тоны	Шумы
Верхушка		Сист/диаст.
Аорта и сонные артерии		Сист/диаст
Легочная артерия	Акцент 2ого тона
Трехстворчатый клапан		Систолический
Точка Боткина		Сист/диаст.

 

Исследование сосудов:

Лучевые, сонные, бедренные артерии не извиты. Симптом Кончаловского и симптом «щипка» отрицательные.

Пульс: аритмичный, полного наполнения, умеренного напряжения, нормальной высоты и скорости. Одинаковый пульс на правой левой лучевых артериях. Частота 79 уд. в мин. Капиллярный пульс не определяется.

На момент осмотра на правой и левой руках АД 120/70 мм.рт.ст..

 

Система пищеварения.

Жалобы: на момент осмотра предъявляла жалобы на увеличение объема живота и постоянную несильную ноющую боль в правом подреберье (пациентка не смогла связать усиление и уменьшение боли со временем суток и приемом пищи).

Изжога и отрыжка появляются после приема жирной пищи.

Аппетит плохой.

Других неприятных ощущений в животе нет.

Болей при дефекации нет.

Рвоты и слюнотечения нет.

Еду прожевывает хорошо. Боли при жевании нет.

Глотание и прохождение пищи свободное.

Стул 1 раз в 2 суток.

Исследование верхних органов пищеварения:

Полость рта: запах обычный.

Язык: влажный, не обложен.Воспаления, трещин, язвочек, отпечатков зубов нет.

Слизистая оболочка внутренней поверхности губ и щек, твердого и мягкого неба без видимых повреждений и воспалений, бледно – розового цвета.

Зубы: санированные.

Состояние десен хорошее.

Миндалины удалены.

Исследование живота:

Осмотр: округлой формы, симметричный, равномерно увеличен в размерах за счет асцита. Выпячиваний и втяжений не отмечается. Рубцов и грыжи нет. Видимой пульсации и перестатики нет. Подкожные сосудистые анастамозы не выражены. Живот в акте дыхания не участвует.

Перкуссия:

выслушивается притупленный тимпанический звук во всех отделах. Асцит.

Пальпация:

Поверхностная ориентировочная:

живот мягкий, ненапряженный.

Болезненная чувствительность при пальпации в правом подреберье.

Наличия расхождения прямых мышц живота нет.

Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.

Зон гипералгезии нет.

Пупочное кольцо расширено за счет асцита

Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.

Глубокая методическая скользящая по В.П.Образцову – Н.Д.Стражеско – В.Х.Василенко:

за счет асцита пальпируется плохо. Толстая кишка на всем протяжении безболезненна. Сигмовидная кишка определяется в подвздошной области на протяжении 21 см, безболезненная, плотной консистенции, с гладкой поверхностью.  Желудок не определяется.

Исследование печени и желчного пузыря:

Границы:

	Верхняя	Нижняя	Высота печеночной тупости
Переднее – подмышечная правая	VIIмежреберье	XI ребро	14 см
Средне – ключичная правая	VI межреберье	По нижнему краю реберной дуги XI ребра	15 см
Окологрудинная правая	V межреберье	3,5 см ниже реберной дуги	12 см
Передняя срединная	---	6см от мечевидного отростка
Граница левой доли (перпендикулярно левому краю реберной дуги по направлению к мечевидному отростку)	На 1 см кнаружи от левой окологрудинной линии

 

Размеры по Курлову: 15-14-12 см.

Пальпация:

Край печени ровный, заостренный.

Поверхность печени гладкая.

Консистенция печени плотная, эластичная.

При пальпации болезненная.

Желчный пузырь не пальпируется. В точке желчного пузыря при пальпации боли нет.

Симптомы Ортнера, Мэрфи, френикус – симптом, Курвуазье, Мюсси, Василенко отсутствуют.

Исследование поджелудочной железы:

Пальпация безболезненная. Наличия локальной болезненности в точках Дежардена и Мейо-Робсона, а так же зоне Шоффара нет.

Исследование селезенки:

Верхняя граница – верхний край X ребра.

Нижняя граница -  ниже нижнего края XI ребра на 2 см.

Длинник селезенки – 8см.

Поперечник – 4 см.

Пальпируется нижний полюс селезенки, плотной консистенции, с гладкой поверхностью.

Аускультация живота:

 По всей поверхности живота выслушиваются нормальные кишечные шумы.

 

Система мочеотделения.

Жалобы: на момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов мочеотделения, не предъявлялось.

Боли в области поясницы и мочевого пузыря отсутствуют.

Мочеиспускание свободное. Болей при мочеиспускании нет.

Дизурических расстройств не выявлено.

Исследование почек:

Почки не пальпируются.

Симптом покалачивания отрицательный с обеих сторон.

Болезненности в мочеточниковых точках нет.

При перкуссии мочевой пузырь над лобковым симфизом не определяется.

 

Эндокринная система.

Жалобы: на момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов эндокринной системы, не предъявлялось.

Имеется жажда и сухость во рту.

Осмотр: волосяной покров развит по женскому типу.

Тремора пальцев рук нет.

Щитовидная железа не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и VII шейного позвонка сзади – 32 см.

Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага отрицательные.

 

Нервно – психический статус.

Сознание ясное.

Головных болей и головокружения нет.

Степень работоспособности снижена.

Медлительность в разговоре и движениях.

Сон нарушен, плохо засыпает, спит примерно по 3 часа в день.

Интеллект соответствует уровню своего развития.

Внимание ослаблено, память не снижена.

Настроение ровное, устойчивое, подавленное.

Апатии нет.

Достаточно общительна.

Мнительности и тревожности нет.

Не суетлива, уравновешенна.

Признаков расстройств вегетативной нервной системы нет.

Рефлексы Бабинского, Россолимо отрицательные. В двигательной сфере патологических изменений не выявлено.

Дневник наблюдений (с 15 по 20 апреля).

15.04.2010

Поступление в больницу.

Поводом для поступления послужило нарастание симптомов недостаточности кровообращения.

Жалобы на отдышку при малейших физических нагрузках, выраженные отеки ног, общую слабость.

Состояние средней тяжести. Лежит с высоким изголовьем.

Кожные покровы бледные, акроцианоз, цианоз губ, нормальной влажности. Отеки голени и стоп, пастозность поясничной области.

В легких дыхание везикулярное с жестким оттенком, единичные влажные незвонкие малопузырчатые хрипы над нижними отделами обоих легких. ЧДД 20 в мин.

Набухание шейной вены. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона на легочной артерии, систоло – диасталический шум над всеми точками аускультации, ритм неправильный, ЧСС 75 – 80 в мин. По ЭКМ – фибрилляция предсердий. АД 100/75 мм.рт.ст..

Живот увеличен в размерах за счет не напряженного асцита, безболезненный. Печень +6 см от края реберной дуги.

16.04.2010

Состояние средней тяжести. Отмечается уменьшение отдышки, некоторое уменьшение отеков ног, улучшилось самочувствие.

Лежит с высоким изголовьем.

Кожные покровы бледные, акроцианоз, цианоз губ, нормальной влажности. Отеки голени и стоп, пастозность поясничной области.

В легких дыхание везикулярное с жестким оттенком, единичные влажные незвонкие малопузырчатые хрипы над нижними отделами обоих легких. ЧДД 22 в мин.

Набухание шейной вены. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона на легочной артерии, систоло – диасталический шум над всеми точками аускультации, ритм неправильный, ЧСС 60 - 75 в мин. По ЭКМ – фибрилляция предсердий. АД 95/60 мм.рт.ст..

Живот увеличен в размерах за счет не напряженного асцита, безболезненный. Печень +6 см от края реберной дуги.

Спит с пробуждениями. Стул был.

17.04.2010

Состояние средней тяжести. Жалобы на носовое кровотечение, проведена передняя тампонада с перекисью водорода. Отмечается уменьшение отдышки, общей слабости.

Лежит с высоким изголовьем.

Кожные покровы бледные, акроцианоз, цианоз губ, нормальной влажности. Отеки голени и стоп, пастозность поясничной области.

В легких дыхание везикулярное с жестким оттенком, единичные влажные незвонкие малопузырчатые хрипы над нижними отделами обоих легких. ЧДД 22 в мин.

Набухание шейной вены. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона на легочной артерии, систоло – диасталический шум над всеми точками аускультации, ритм неправильный, ЧСС 65 - 75 в мин. По ЭКМ – фибрилляция предсердий. АД 110/70 мм.рт.ст..

Живот увеличен в размерах за счет не напряженного асцита, безболезненный. Печень +6 см от края реберной дуги.

Спит с пробуждениями.

18.04.2010

Состояние средней тяжести. Отмечается уменьшение отдышки, общей слабости.

Лежит с высоким изголовьем.

Кожные покровы бледные, акроцианоз, цианоз губ, нормальной влажности. Отеки голени и стоп, пастозность поясничной области.

В легких дыхание везикулярное с жестким оттенком, ослаблено над нижними отделами легких, справа от 8 ребра отмечается притупление перкуторного звука, единичные влажные незвонкие малопузырчатые хрипы над нижними отделами обоих легких. ЧДД 20 в мин.

Набухание и пульсация шейных вен. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона на легочной артерии, систоло – диасталический шум над всеми точками аускультации, ритм неправильный, ЧСС 95 - 105 в мин. ДП нет. По ЭКМ – фибрилляция предсердий. АД 100/70 мм.рт.ст..

Живот увеличен в размерах за счет не напряженного асцита, безболезненный. Печень +4 см от края реберной дуги.

В б/х повышение МВ – КФК до 34 ед/л, при нормальной общей КФК, отрицательном тропониновом тесте и отсутствии на ЭКГ признаков ОИМ, что вероятнее всего вызвано внекардиальными причинами, возможно гипертиреозом (ТТГ = 10,4), нельзя до конца исключить неопластический процесс.

За сутки выделила 2900. Выпито + в/в 1300. Вес тела 81,8.

19.04.2010

Состояние средней тяжести. Отмечается уменьшение отдышки, уменьшение отеков ног, объема живота, улучшение общего сомачувствия, повышение толерантности к физическим нагрузкам. Лежит с высоким изголовьем.

Кожные покровы бледные, акроцианоз, цианоз губ, нормальной влажности. Отеки голени и стоп, пастозность поясничной области.

В легких дыхание везикулярное с жестким оттенком, ослаблено над нижними отделами легких, справа от 8 ребра отмечается притупление перкуторного звука, единичные влажные незвонкие малопузырчатые хрипы над нижними отделами обоих легких. ЧДД 20 в мин.

Набухание и пульсация шейных вен. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона на легочной артерии, систоло – диасталический шум над всеми точками аускультации, ритм неправильный, ЧСС 85 в мин. ДП нет. По ЭКМ – фибрилляция предсердий. АД 100/60 мм.рт.ст..

Живот увеличен в размерах за счет не напряженного асцита, безболезненный. Печень +4 см от края реберной дуги.

Диурез на фоне мочегонных препаратов положительный. Стул был. Спала хорошо.

20.04.2010

Состояние средней тяжести. Отмечается уменьшение отдышки, уменьшение отеков ног, объема живота, улучшение общего сомачувствия, повышение толерантности к физическим нагрузкам. Лежит с высоким изголовьем.

Состояние без отрицательной динамики.

В легких дыхание везикулярное с жестким оттенком, ослаблено над нижними отделами легких, справа от 8 ребра отмечается притупление перкуторного звука, единичные влажные незвонкие малопузырчатые хрипы над нижними отделами обоих легких. ЧДД 20 в мин.

Набухание и пульсация шейных вен. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона на легочной артерии, систоло – диасталический шум над всеми точками аускультации, ритм неправильный, ЧСС 75 - 85 в мин. ДП нет. По ЭКМ – фибрилляция предсердий. АД 110/60 мм.рт.ст..

Живот увеличен в размерах за счет не напряженного асцита, безболезненный. Печень +4 см от края реберной дуги.

Диурез на фоне мочегонных препаратов положительный (1150/1450 мл.). Стул был. Сон с пробуждением.

Лабораторные и инструментальные методы исследования.

 

Исследование крови на наличие резус-фактора и резус антител:

Группа крови – III

Резус-принадлежность – резусположителен

Резус-антитела - ---------------

 

Общий анализ крови:

Эритроциты – 4.585х/л (норма 4,0 – 5,0х/л)

Средний объем эритроцитов – 89.1

Гемоглобин – 137.4 г/л

Среднее содержание гемоглобина в эритроците – 29.97

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците – 33.61 г/дл

Гематокрит – 40.88%

Лейкоциты – 4.19х /л (норма 4,0-9,0х/л)

Нейтрофилы – 57.47%

Лимфоциты – 29.75% (норма 19 – 37%)

Моноциты – 12,29% (норма 3 – 11%) ↑

Эозинофилы – 0,09% (норма 0,5 – 5%)

Базофилы – 0.4% (норма 0 -1%)

Тромбоциты – 289.8х (норма 180 – 320х/л)  

СОЭ – 10 мм/час (норма 2 – 10 мм/час.)

ЦП – 0.87 (норма 0,85 -1,05)

 

Биохимическое исследование крови:

Na – 146,0 ммоль/л (норма 132 - 149)

К – 5,0 ммоль/л (норма 3,5 – 5,5)

АСТ – 30 ед/л (норма 0 - 40)

АЛТ – 26 ед/л (норма 0 - 40)

Г-ГТ – 27 ед/л (норма 5 – 61)

Щел.фосфотаза – 78 ед/л (норма 0 - 115)

О.белок – 69,7 г/л (норма 67 – 82)

Альбумин – 43,2 г/л (норма 32 – 48)

Креатинин – 0,75 мг/дл (норма 0,5 – 1,2)

Азот мочевины – 4,1 ммоль/л (норма 3,2 – 8,2)

О.билирубин – 6,9 ммоль/л (норма 5,0 – 21,0)

Глюкоза – 4,8 ммоль/л (норма 4,1 – 5,7)

 

 

 

Коагулограмма:

АЧТВ (нормализованное отнашение) – 1,07  (норма 0,75-1,25 сек.)

Протромбиновый индекс - 100% (норма 86 – 110%)

Фибриноген - 4,93г/л (норма 1,8 – 4,0 г/л)

Заключение: гиперфибриногенемия

 

Иммунологический анализ:

HBs Ag отр. (норма отр.)

HCV Ab отр. (норма отр.)

 

Иммунологический анализ на сифилис:

РПР отр. (норма отр.)

ИФА отр. (норма отр.)

 

Исследование на наличие антител к ВИЧ:

Антител к ВИЧ в ИФА не выявлено.

 

Исследования мочи:

Количество: 30

Цвет: соломенно-желтый

Реакция рН: 7,3

Прозрачность: мутная

Белок: нет

Сахара: нет

Желчные пигменты: отр.

Уробилин: норма

Эпител клетки плоские: немного

Лейкоциты: 0,01

Соли: фосфаты умеренно

Слизь: умеренное количество

Бактерии: немного

 

Рентгенологическое исследование пищевода, желудка, 12-п. кишки:

Пищевод свободно проходим, не изменен. Кардия смыкается. Желудок вертикально расположен. Начиная со средней трети тела и дистальнее по малой кривизне определяется краевой дефект наполнения с неровными контурами и наличие депо взвеси бария. При полипозиционном исследование определяется распространение инфильтрации на переднюю стенку желудка. Подвижность задней стенки тела при пробе Гинзбурга более 2 см. Препилорический отдел не изменен. Привратник проходим. Эвакуация своевременная. Луковица и петля 12-п. кишки без особенностей.

Заключение: инфильтрировано-язвенное поражение желудка начиная со средней трети желудка и переходом на угол.

 

 

 

Рентгенологическое исследование органов грудной полости (обзорные рентгенограммы):

Инфильтрация в легких не определяется. Легочный рисунок усилен за счет уплотненного интерстиция. На этом фоне определятся мелкие очаги, обусловленные, вероятнее всего, ортогональным сечение сосудов и междольковым интерстицием.

Корни уплотнены. Диафрагма обычно расположена, синусы свободные. Сердечная тень не расширена.

 

УЗИ:

Печень не увеличена, контуры ровные (правая доля 148мм, левая доля 59мм). Паренхима однородной структуры, повышенной эхогенности. Сосудистый рисунок обычный. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь 51х19мм, неправильной формы, перегиб в области шейки, стенки не изменены, конкрементов в просвете не отмечается. Общий желчный проток не расширен.

Воротная вена 8 мм.

Поджелудочная железа гиперэхогенна, нормальных размеров и структур. Главный панкреатический проток не расширен.

Селезенка не расширена, не изменена, размером 100х47мм.

Почки не увеличены, контуры ровные. Паренхима 17 мм. Синусы не расширены. Конкрементов нет. Почки повышенной подвижности, расположены ниже нормы. Области надпочечников не изменены. Свободной жидкости в брюшной полости не отмечается.

Заключение: Дисформия желчного пузыря. Опущение почек.

 

 

Обоснование клинического диагноза.

 

При поступлении в больницу пациентка предъявляла жалобы на сильную одышку при даже незначительных физических нагрузках, увеличение в объеме живота, отеки нижних конечностей и поясницы, усиливающиеся в конце дня. Предъявленные жалобы указывают на хроническую сердечную недостаточность, развившеюся вследствие ревматизма. Из анамнеза больной известно, что диагноз ревматизм поставлен в 7 лет. Ревматизм является инфекционно-алергическим  воспалительным заболеванием соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы и частным вовлечением в процессе суставов, серозных оболочек, кожи и ЦНС. Заболевание имеет хроническое рецидивирующее течение. Так же пациентка попадает под факторы риска развития ревматизма, о чем свидетельствует наличие сердечных заболеваний у родственников в 3 поколении и наличие ревматизма и у матери и у отца. Ревмопробы отрицательные. Помимо анамнеза, о наличии ревматизма говорит осмотр больной: при аускультации больной выслушаны систоличкско-диастолические шумы во всех точках аускультации, что свидетельствует о наложении тромботических масс на створках клапана, вызывающих завихрение крови при ее движении (эндокардит). Так же  над легочной артерией слышен акцент второго тона и около верхушки сердца выслушивается аритмия. При ревматизме так же могут поражаться печень (жалобы на ноющую боль в правом подреберье, при осмотре небольшая желтушность, при пальпации печени- увеличина +4см), нервная система (жалобы на бессонницу, быструю утомляемость), а так же кожа, легкие, серозные оболочки, кожа.

В ряде случаев  при ревматизме поражается печень (ревматический гепатит) - жалобы на ноющую боль в правом подреберье, при осмотре небольшая желтушность, при пальпации печени- увеличина +4см. Довольно часто выявляют изменения почек: в моче находят белок, эритроциты и др. (см. анализ мочи), что объясняется поражением сосудов почек, реже развитием нефрита.

При ревматизме нередко страдает нервная система. Наиболее частой формой поражения является малая хорея: встречается преимущественно у детей, в основном у девочек. Проявляется гипертенезами, гипотонией, мышечной слабостью (наблюдалось при осмотре), эмоциональной лабильностью (наблюдалось при осмотре).

При лабораторной диагностики при острой фазе ревматизма характерен умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево; в дальнейшем могут наблюдаться эозинофилия, моно- и лимфоцитоз. СОЭ всегда увеличена, в тяжелых случаях до 50-70 мм/ч. У пациентки СОЭ = 34 мм/час при норме до 10 мм/час; эозинофилы 0,4% при норме 0,5 – 5,0%; моноциты 12,1% при норме 3 – 11%; лимфоциты 18,4% при норме 19 – 37%.

Так же при ревматизме характерна диспротеинемия: уменьшения количества альбуминов (менее 50%) и нарастание глобулинов, снижение альбумино-глобулинового коэффициента ниже единицы (у пациентке в норме). На протеинограмме отмечается нарастание - глобулиновой и  – глобулиновой фракции; повышается содержание фибриногена до 0,6 – 1,0% при норме не выше 0,4%  (у пациентки в норме). В крови появляется С-реактивный белок, отсутствующий у здоровых людей; повышается уровень мукопротеинов, что проявляется  дифениламиновой пробой. Значительно возрастают титры атистрептолизина, антигиалуронидазы, антистрептокиназы. Показатели дают оснавания для определения ревматизма, находящегося в неактивной фазе.

На ЭКГ имеются нарушения проводимости, неполная атривентрикулярная блокада правой ножки п.Гиса, аритмия, что также является подтверждением диагноза ревматизм, неактивная фаза. Нарушение трофики сердечной мышцы в связи с воспалительным поражением может приводить к изменению зубца Т и снижению сегмента S-T, что видно на ЭКГ пациентки.

Недостаточность митрального клапана проявляется в тех случаях, когда левый предсердно-желудочковый клапан во время систолы левого желудочка не закрывает полностью предсердно-желудочковое отверстие и происходит обратный ток крови из желудочка в предсердие. В резу