Гематологический анализатор последнего поколения в онкологической практике: несколько клинических примеров использования.

Введение.
Очевидно, что в онкологической клинике лечатся пациенты, которые в большинстве своем страдают тяжелыми заболеваниями. Лечение носит интенсивный характер и включает обширные оперативные вмешательства, химиотерапию, лучевую терапию. Нередко лечение включает комбинацию упомянутых методов. Избавляя больного от злокачественной опухоли, мы неизбежно наносим болезненный удар по разным жизненно важным системам организма. Отсюда в лабораторной диагностике онкологической клиники востребованы не только специфические тесты (например, опухолевые маркеры), но и кардиологические маркеры и пр. Отдельную нишу занимают тесты, позволяющие быстро и точно отличить друг от друга локальную инфекцию (например, абсцесс в брюшной полости, возникший в послеоперационный период) от генерализованной инфекции (сепсис) и синдрома системного воспалительного ответа. В последнее время для этих целей, к примеру, рекомендуют использовать сочетание тестов, выявляющих в сыворотке крови прокальцитонин и С-реактивный протеин. В данной работе предпринята попытка продемонстрировать возможности применения современного гематологического анализатора Sysmex XS-1000i в онкологической практике. В материалы настоящей работы не вошли результаты сравнительного анализа групп здоровых лиц и разных категорий больных, а также сравнительная характеристика цитологических параметров клеток крови в соответствии с данными анализатора. Сведений подобного рода имеется более чем достаточно в мировой литературе. Основной задачей явилось описание конкретных клинических случаев тяжелых пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями, в вариантах, где лабораторная диагностика воспалительных процессов была востребована клиницистами.

Материалы и методы.
Гематологический анализ проводили на анализаторе Sysmex XS-1000i. Кровь пациентов забирали из пальца, используя пробирки BD Microtainer K2E Tubes. Гематологический анализатор Sysmex XS-1000i – общие сведения. Анализаторы нового поколения XS-серии лишь недавно начали применяться в клинической практике. Так, в 2006 году в Интернете появилось сообщение: Нью-Йоркская больница устанавливает первый Sysmex XS-1000i (TM) после FDA очистки. Опубликовано: среда, 30 августа 2006, 09:00 CDT. Все реагенты, используемые в Sysmex XS-1000i, находятся при комнатной температуре. Компьютерная программа русифицирована. В небольшом по размеру приборе, использован целый ряд передовых технологий. Для измерения концентрации гемоглобина используется фотометрический метод SLS (Sodium Lauryl Sulfate). Этот метод свободен от цианидов и прочих ядовитых компонентов. При подсчете эритроцитов и тромбоцитов применяется принцип гидродинамического фокусирования. Создающийся ламинарный поток обеспечивает невозможность двойного подсчета одной и той же клетки. Детекция клеток производится методом измерения импеданса при прохождении апертуры. Подсчет лейкоцитов производится двумя методами: первый – по размеру клеток с дальнейшем построением гистограммы (CBC mode), второй – с использованием флуоресцентных красителей (DIFF mode). Один из реагентов, используемых в Sysmex XS-1000i, перфорирует клеточную мембрану лейкоцитов, другой проникает внутрь этих клеток и специфически связывается с нуклеиновыми кислотами (ДНК и РНК) как в ядре, так и в цитоплазме. Для возбуждения флуоресценции используются полупроводниковые лазеры. Разные клетки имеют разную функциональную активность, а также степень зрелости, отсюда и имеются отличия в интенсивности флуоресценции. Прибор выдает результаты в виде DIFF скаттертграммы. Кроме перечисленного, Sysmex XS-1000i представляет обширную информацию в виде «флагов», указывающих на наличие бластов, незрелых гранулоцитов, «левый сдвиг», атипичных лимфоцитов, абнормальных лимфоцитов, нормобластов, агрегатов эритроцитов и тромбоцитов, хилезность, дефицит железа, дефект гемоглобина, фрагменты. Аппарат способен подсчитать формулу крови при общем числе лейкоцитов 0,12 (109L) – в варианте световой микроскопии это просто невозможно. Время одного анализа составляет менее 1,5 минут.

Клинические наблюдения.
Наблюдение №1. Больная Г. 57 лет поступила в больницу с опухолью мягких тканей правого бедра, с жалобами на резкую болезненность в зоне новообразования, температура тела - субфебрильная. В процессе диагностического алгоритма был выставлен диагноз саркома мягких тканей с многочисленными метастазами в лимфатические узлы и легкие. Как следует из данных полученных на анализаторе у больной выраженный лейкоцитоз, нейтрофилия (на картинке DIFF скаттертграммы нейтрофилам соответствует скопление голубых точек) с левым сдвигом (Left Shift), лимфопения (на картинке DIFF лимфоцитам соответствует скопление розово-фиолетовых точек). Обращает внимание высокий уровень субпопуляции функционально незрелых нейтрофилов (Imm Gran на рис.1б или IG на бланке анализов рис.1а. - 0,16х109/L, при норме до 0,03х109/L). На DIFF скаттертграмме эта субпопуляция выглядит как обильная россыпь точек голубого цвета в верхней половине картинки. Отмечается анемия с признаками анизоцитоза. На рис. 1б представлены флаги, демонстрирующие наличие в анализируемом образце агрегатов слипшихся тромбоцитов и эритроцитов (RBC Agglut, PLT Clumps), что косвенно свидетельствует о нарушениях свертывающей системы крови. Эти параметры нередко сопутствуют как тяжелому онкологическому заболеванию, так и септическому состоянию и могут быть расценены как склонность к развитию ДВС- синдрома. Наличие в образце крови нормобластов (в норме эти предшественники эритроцитов аппаратом не детектируются) можно оценить как свидетельство раздражения (поражения?) костного мозга, генез которого неясен, что, впрочем, в том числе не исключает его специфического характера. Сочетание выраженной нейтрофилии с лимфопенией при обильном количестве незрелых элементов лейкоцитов (Left Shift, Imm Gran, Abn Ly и Atypical Ly) с большой вероятностью может оцениваться как один из показателей характерных для предсептического или септического состояния. Синдром системного воспалительного ответа в настоящем наблюдении имеет в своей основе запущенную форму раковой болезни. К сожалению, специфическое лечение неоплазмы является невозможным без срочной коррекции соматического состояния, что в свою очередь проблематично без удаления опухоли из организма. Приведенные параметры анализа периферической крови больной, несомненно, объективно отражают степень тяжести онкологического заболевания.

Наблюдение №2. Больной Д. 56 лет. Диагноз – перстневидноклеточный рак желудка. Операция – гастротомия, выполнена по витальным показаниям в связи с прободением стенки желудка. В послеоперационном периоде у больного яркие признаки разлитого перитонита. Гематограмма (рис 2а, 2б) с серьезными изменениями в зоне лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов свидетельствует о тяжелом состоянии пациента. Имеет место высокий лейкоцитоз в виде абсолютного нейтрофилеза с левым сдвигом (Left Shift) и большим количеством незрелых форм (IG 0,81х109/L) нейтрофилов - на картинке DIFF скаттертграммы нейтрофилы представлены в виде скопления серых точек. Отмечается также большое количество незрелых форм лимфоцитов (Abn Ly и Atypicfl Ly) - на картинке DIFF лимфоциты представлены скоплением розово-фиолетовых точек. Отмечается выраженная гипохромная анемия с эритропенией, анизоцитозом, макроцитозом и большим количеством нормобластов, которая имеет скорее смешанный генез, хотя последняя и, видимо, основная еѐ причина заключается в операционной кровопотере. Тромбоцитоз, впрочем, незначительный, также отражает тяжесть состояния пациента. Большое количество незрелых форм лейкоцитов (Blasts, Left Shift, Imm Gran, Abn Ly и Atypical Ly) в анализе является одним из признаков, отражающих существование функциональной недостаточности иммунного ответа организма, т.е. состояния, которое можно охарактеризовать как вторичный иммунодефицит. В приведенном наблюдении мощная противошоковая терапия, правильно подобранная антибиотикотерапия позволила пациенту частично выйти из данного состояния. Ниже приведен анализ данного пациента, проделанный через 16 дней после первого. Обращает внимание снижение абсолютного и процентного количества незрелых гранулоцитов, а также улучшение состояния клеток лимфоидной системы. Лейкоцитоз резко уменьшился, остальные показатели тоже улучшились. Любопытно, что непривычный серый цвет точек нейтрофилов на картинке DIFF скаттертграммы в первом анализе во втором изменился на обычный - голубой. Впрочем, это не первое наблюдение подобного цветопревращения в анализах. Таким образом, первый анализ отражает состояние характерное для синдрома системного воспалительного ответа, обусловленного в первую очередь разлитым перитонитом, резвившимся вследствие прободения стенки желудка. Повторный анализ объективно свидетельствует, что разрешение проблемы, связанной с попаданием содержимого желудка в брюшную полость, позитивно отразилось на параметрах крови. В отличие от наблюдения №1, где раковая болезнь сама по себе явилась причиной синдрома системного воспалительного ответа, в наблюдении №2 этот синдром вторичен, так как обусловлен осложнением заболевания.

Наблюдение №3. Больная М. 59 лет поступила в тяжѐлом состоянии с диагнозом рак щитовидной железы с двусторонним поражением лимфатических узлов шеи, подозрением на распад опухоли и прорастанием в сосуды шеи. По витальным показаниям была выполнена тиреоидэктомия с одновременным футлярно-фасциальным иссечением клетчатки шеи справа и слева (метастазы рака). Данные гематологического анализа на предоперационном этапе свидетельствовали о наличии у больной начального этапа острого воспалительного процесса: лейкоцитоз, нейтрофилия с наличием пула незрелых гранулоцитов (IG 0,1% при норме до 0,04%) на фоне лимфопении. Послеоперационный период протекал с тяжѐлыми осложнениями и состоянием сепсиса, о чем, в частности, свидетельствовало высокое содержание прокальцитонина в сыворотке крови (в одном из анализов концентрация составила 46,2 нг/мл при нижнем пределе концентрации принятой для высокого риска развития сепсиса 2,0 нг/мл). Показатели гематологических анализов существенно ухудшились. Скаттертграмма лейкоцитов резко изменена. Имеет место выраженный лейкоцитоз с наличием большого количества незрелых гранулоцитов (IG 1,6%) и левым сдвигом (Left Shift). В крови обнаруживаются атипичные лимфоциты, абнормальные лимфоциты, бласты (Blasts, Abn Ly и Atypical Ly). На картинке DIFF скаттертграммы (рис. 5а) отчетливо видно, что количество розово-фиолетовых точек (лимфоциты), зеленых точек (моноциты), голубых точек (нейтрофилы) увеличилось по сравнению с прошлым анализом, значительная их часть переместилась в зону незрелых элементов (верхняя половина картинки DIFF скаттертграммы). В анализе крови появилась подсчитанные элементы в позиции прочие (Other 0,6%) – скопление синих точек в самом низу картинки DIFF скаттертграммы.
Больная поступила на поздней стадии ракового заболевания. Второй анализ выполнен у пациентки, состояние которой осложнилось синдромом системного воспалительного ответа, сепсиса.

Наблюдение №4. Больной Р. 45лет поступил с четвертой стадией плоскоклеточного рака анального канала (веррукозная форма). У больного отмечена субфебрильная температура, что мешало начать специфическое лечение. В анализе у больного (рис.6а, 6б) наблюдается лейкоцитоз, нейтрофилия с небольшим левым сдвигом (Left Shift) и невысоким уровнем незрелых гранулоцитов (IG 0,05х109L), имеется некоторое количество незрелых форм лимфоцитов (Abn Ly и Atypical Ly). Со стороны эритроцитов и тромбоцитов выраженных изменений не обнаруживается. Подобного рода анализ характерен для ограниченного воспалительного процесса, развивающегося на фоне вторичного иммунодефицита, определяемого раковой болезнью. Существует некоторое сходство данного наблюдения с наблюдением №1 – и тут и там запущенная форма онкологического заболевания, субфебрилитет, воспалительный процесс, сопровождающий раковую болезнь. В то же время, анализ крови в наблюдении №1 демонстрирует параметры характерные для синдрома системного воспалительного ответа, тогда как в наблюдении №4 аналогичные параметры более характерны для ограниченного воспалительного процесса. Весьма наглядна раскраска флагов – в первом случае красным цветом отмечены три параметра – лейкоциты, эритроциты и тромбоциты (Imm Gran, NRBC, PLT Clumps), во втором только один - Imm Gran. После проведения антибиотикотерапии и терапии иммуномодуляторами клиническая картина и анализы позволили приступить к специфическому лечению пациента.

Заключение.
Таким образом, современный гематологический анализ, произведенный на анализаторе Sysmex XS-1000i, позволяет объективизировать картину заболевания у тяжѐлых онкологических больных. В каждом наблюдении анализ объективно отражает состояние пациента, как при ухудшении, так и при улучшении такового. Технологии 21 века реально позволяют увеличить значимость гематологического анализа у тяжѐлых онкологических больных.