При заболеваниях  органов пищеварения психопатологические расстройства отмечаются у 89,7% больных.

Современными исследованиями показано, что психические нарушения у пациентов с соматическими заболеваниями, оказывают крайне негативное воздействие, по степени инвалидизации сопоставимое с психотическими расстройствам, что в значительной степени увеличивает расходы на здравоохранение. Сочетание соматической патологии с депрессией является предиктором повышенной смертности [11].

Таким образом, просматривается тенденция перемещения больных с пограничными психическими расстройствами из сферы психиатрической службы в общую медицину. Этот процесс отмечен и мировым медицинским сообществом, что выразилось в интеграции психиатрического и психотерапевтического сервиса в систему общесоматической медицинской помощи. Как отмечено в докладе ВОЗ «Психическое здоровье: новое понимание, новая надежда» подобный подход дает ряд преимуществ: улучшается диагностика психических  расстройств; Терапия психических и поведенческих расстройств осуществляется одновременно с лечением общесоматических заболеваний; повышается эффективность лечения соматических пациентов, имеющих психические расстройства; существенно снижается стигматизацию больных [5].

В настоящее время в нашей стране принят ряд основополагающих документов (приказ МЗ РФ № 294 от 30.10.1995 г. приказ МЗ РФ № 438 от 16.09.2003 г., призванных интегрировать психиатрический и психотерапевтический сервис в общесоматическое здравоохранение. Это позволяет иметь дополнительные возможности для оказания комплексной помощи соматическим больным с психическими расстройствами.

Приятно осознавать, что и в нашей стране существуют отдельные клиники, где подобные тенденции реализуются в полной мере [13]. Однако большинство Российских соматических лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) не имеет ни финансовых, ни профессиональных ресурсов, для реализации данной концепции в полном объеме.

Учитывая достаточно длительную (15 лет) и успешную работу психотерапевтического кабинета Курганской областной клинической больницы, мы хотели бы поделиться своим опытом.

Организаторами здравоохранения Курганской области было отмечено увеличение числа пациентов с пограничными психическими расстройствами в целом и в общесоматическом здравоохранении в частности. Закономерным результатом поведенного анализа явилось создание в 1994 г. психотерапевтического кабинета (ПТК) в Курганской областной клинической больнице. При организации ПТК использовались существующие на тот момент приказы и методические разработки по психотерапии.

Курганская областная клиническая больница (КОКБ) - самое крупное ЛПУ на территории Курганской области, была открыта в 1946 г. Отделения больницы располагаются в 6 многоэтажных корпусах. На момент открытия ПТК имелось 22 клинических отделения   хирургического, терапевтического, неврологического и акушерско-гинекологического профиля на 835 коек.

ПТК в Курганской областной клинической больнице был организован и открыт в 1994 г. В кабинете работает 1 врач-психотерапевт. За 15 лет функционирования кабинета (1994-2009) в разное время в больнице вместе с этим врачом некоторое время работали врач-психотерапевт и психолог в акушерских отделениях. В настоящее время работает психолог одновременно и в акушерских отделениях и в центре репродуктивного здоровья (входит в структуру больницы). Врач-психотерапевт руководит и контролирует деятельность психолога.

ПТК располагается в одном специально оборудованном помещении, в котором проводится как консультативно-диагностическая, так и лечебная работа со стационарными пациентами всех клинических отделений.

ПТК расположен во втором корпусе на базе гастроэнтерологического отделения. Его площадь составляет 23.7 кв. м. Звукоизоляция удовлетворительная. Кабинет оснащен компьютером с набором психодиагностических программ и современным музыкальным центром. Имеются звукозаписывающие устройства и видеокамера. Для проведения групповой психотерапии ПТК имеется  7 кресел и 4 кушетки (рассчитан на 11 пациентов).

В ПТК имеется архив медицинских документов. Необходимость специальных  психотерапевтических (отдельных от общебольничных, недоступных для больных, младшего и среднего медперсонала) документов объясняется необходимостью сохранять конфиденциальность информации о состоянии психического здоровья пациента, для соблюдения его основных прав, борьбы с дискриминацией и стигматизацией больных с психическими расстройствами. В ПТК на каждого обращающегося в него пациента заводится «Медицинская амбулаторная карта больного 025/у-87», в которой отражается вся информация о нем (жалобы, полный анамнез, результаты психологического тестирования, психической статус, диагноз, назначения, динамика и т.д.). В общебольничной медицинской карте вписываются только диагноз психического расстройства (при необходимости конфиденциальности - в зашифрованном виде) описание назначений и режим наблюдения[12].

Концепция психотерапевтической помощи.

Основной целью создания психотерапевтической службы являлось оказание специализированной помощи пациентам с пограничными психическими нарушениями, сопряженными с соматической патологией.

В настоящее время существует множество моделей организации психотерапевтической помощи в общесоматическом стационаре, однако не все  они приемлемы для соматических пациентов, имеющих сопутствующие пограничные психические расстройства.

С учетом накопленного клинического опыта в Курганской областной клинической больнице была успешно реализована модель психотерапевтической службы, функционирующая по принципу «децентрализации» – без наличия собственных коек. Психотерапевтический кабинет работает как обычное межклиническое общебольничное лечебно-диагностическое подразделение. В клиническом взаимодействии психотерапевта и врача-интерниста была использована модель «взаимодействия – прикрепления» [18], когда психотерапевт консультировал, наблюдает динамику изменения психических расстройств в процессе лечения, а при необходимости корригирует назначение психотропных препаратов, врач-специалист организовывает и контролирует общее руководство диагностическим и лечебным процессами.

Длительный, с 1994 года, опыт оказания помощи пациентам КОКБ позволил создать терапевтическую модель медицинской помощи соматическим пациентам с коморбидной психической патологией. Предполагаемая организационная структура интегрирует усилия врачей разных специальностей.

Многомерная обусловленность психических расстройств у пациентов с соматическими заболеваниями требует необходимости лечения на разных уровнях, в связи с чем выбор терапии строится с учетом четко поставленных психического и соматического диагнозов, преморбидных личностных характеристик, психосоциального статуса. Вопросы, стоящие перед пациентами с соматическими расстройствами, которые попадают в сложные жизненные обстоятельства, часто требуют психологического консультирования. В таких ситуациях помощь врача-психотерапевта крайне необходима.

Степень участия в лечебном процессе психотерапевта и врачей-интернистов непосредственно связана с тяжестью психической и соматической патологий. План лечения предусматривает определенный алгоритм воздействия на симптомы и расстройства в зависимости от их значимости и первоочередности терапевтического воздействия на них.

Когда в состоянии пациента преобладает психическая патология, то основная роль в терапевтическом процессе отводится психотерапевту. Если же психопатологическая симптоматика является следствием соматического состояния, то ведущее участие в терапии принимают врачи-интернисты, а психотерапевт оказывает консультативную, психотерапевтическую, а при необходимости медикаментозную поддержку. Разработан перечень наиболее безопасных комбинаций препаратов при сочетанной психической и соматической патологии, минимизирующий как количество назначаемых препаратов, так и последствия их побочных действий. В ситуациях, когда психическая и соматическая патологии совпадают по времени, терапия проводится в постоянном контакте психотерапевта с интернистом, при этом доля участия каждого специалиста зависит от степени выраженности психической и соматической патологий и от условий, в которых проводится лечение.

Описанный вид психотерапевтического сервиса реализуемый в КОКБ, максимально ориентирован на интересы больного и предусматривает целостную оценку состояния здоровья пациента и комплексную систему терапии, включающую согласованную медикаментозную коррекцию психотропными и соматотропными препаратами; психотерапевтическую, симптомо- и (или) личностно-ориентированную помощь, психологическое консультирование. Психотерапевтическая помощь осуществляется как индивидуально, так и в групповом взаимодействии. Предложенная технология интегративного подхода характеризуется доступностью психотерапевтической помощи и психологического консультирования, согласованными действиями специалистов, профессиональной подготовкой в области психосоматики как врача-интерниста, так и психотерапевта и активным участием в терапевтическом процессе самого пациента.

В работе психотерапевта в соматическом ЛПУ можно выделить три направления [12].

1. Оказание специализированной помощи больным соматического стационара

а) Диагностической; б) Психотерапевтической; в) Медикаментозной; г) Психологическое консультирование.

2. Проведение работы с персоналом.

а) Ознакомление врачей больницы методам диагностики и терапии психических расстройств; б) Оказание сотрудникам больницы психотерапевтической помощи и проведение психологических консультаций.

3. Связь с и преемственность с ЛПУ и психотерапевтическими структурами по месту жительства пациента.

Основная сложность работы врача-психотерапевта в соматическом стационаре заключается не в реализации своих профессиональных качеств, а поиске путей эффективного взаимодействия с врачами-интернистами. Поэтому хотелось бы сначала остановиться на этой проблеме.

Врач-психотерапевт, приходя на работу в стационар, где до этого не было специалиста подобного профиля, сталкивается с устойчивыми традициями соматоцентрического подхода к больному, особенно со стороны опытных (со стажем) врачей. Врачи-интернисты, неся всю полноту ответственности за жизнь и здоровье больного, определяют стратегию и тактику, как в диагностическом, так и в лечебном процессе. Практика настоящего времени показывает, что равноправные партнерские отношения между психотерапевтом и интернистом в соматической клинике – дело далекого будущего. До сих пор к психотерапевтам (иногда не без причин) относятся настороженно. Администрация некоторых соматических больниц, принимая на работу психотерапевта, только отдает дань «моде» или «следует букве» исходящих приказов.

Еще сложнее ситуация у психотерапевта, если до него работал врач, который не нашел общего «языка» с персоналом больницы. В таком случае новому врачу-психотерапевту придется еще преодолевать негативизм и настороженность медицинского персонала.

Поэтому нам кажется, что в настоящее время не перестройка мышления интернистов и изменение их подходов к соматическим больным с пограничной психической патологией, как считает В.Н. Прокудин [13], а адекватная гибкая подстройка психотерапевта с внесением элементов психосоматического мышления – путь к успеху в работе врача-психотерапевта в общесоматической клинике.

Но, несмотря на все трудности, существуют специалисты, которые эффективно работают в этом непростом направлении медицины [9,13].

Оказание психотерапевтической помощи пациентам КОКБ

Клинический подход, принятый во всех соматических больницах, априори (считают врачи-интернисты), должен распространяться и на психотерапевтический подход. Психосоматические и биопсихосоциальные концепции, которые берутся большинством психотерапевтов, работающих в общесоматических  ЛПУ за основу в терапии соматических пациентов с коморбидной психической патологией [10,18], значительно ближе врачам-интернистам, по духу и пониманию, нежели психологические теории.

Клиническая психотерапия (в классическом ее понимании по М.Е. Бурно [4]) показана при всех клинических картинах. При клиническом подходе психотерапевт учитывает  особенности личности соматических больных, их реагирование на заболевание, регистр психических нарушений, выраженность сомато-неврологического заболевания и его «вклад» в психические и поведенческие расстройства.

Клиническое мышление психотерапевта не ограничивается психопатологией и используемыми психотерапевтическими методами воздействия. Должно быть понимание того, что  воздействие на соматических больных с коморбидной психической патологией должно быть системным и многоуровневым, сориентированным в трёх основных направлениях: биологическом, психическом (психологическом) и социальном. Клинический подход к соматическим пациентам с коморбидными психическими расстройствами  в КОКБ осуществляется с психосоматических позиций, предложенных Смулевич А.Б. [18].

Психотерапевтическая помощь в соматическом стационаре должна учитывать следующие аспекты:

а) Краткосрочность пребывания пациента в стационаре; б) Простота и доступность психотерапевтического воздействия; в) Системность и многоуровневость психотерапевтического воздействия; г) Этапность психотерапевтических мероприятий; д) Комплексное воздействие на пациента (психотерапевтические, психоформакологические, физиотерапевтические, социотерапевтические); е) Антропоцентризм (максимальная индивидуализация психотерапевтического подхода); ж) Антропность (ощущение психотерапевтического воздействия). У пациента должно быть ощущение производимого на него воздействия, а иначе в его понимании процедура теряет смысл. Помощь должна иметь результат «здесь-и-сейчас», уже в момент ее оказания, пока пациент находится в клинике.

Основные задачи психотерапевтической помощи в соматическом стационаре.

Психотерапия при соматических заболеваниях является сложной и неоднозначной  проблемой. В такой ситуации актуальным становится вопрос: «...Какие цели преследует в данном случае психотерапия». Если заменить соматическое лечение - то  однозначно  этот  подход обречен на провал.

Психотерапия у соматических больных с коморбидными психическими расстройствами не заменяет соматическую терапию. Она всесторонне дополняет ее, помогая  пациенту мобилизовать внутренние резервы и ресурсы, восстанавливая нарушенные элементы системы отношений, которые  участвуют в этиопатогенезе заболевания;  уменьшает  остроту переживания соматического заболевания;  снимает невротические наслоения; уменьшает интенсивность клинических проявлений; повышает социальную активность больных, их адаптацию в семье и  обществе [15].

Попытки некоторых психотерапевтов подменить  комплексное лечение соматических больных с психическими расстройствами различными видами психотерапии или психоанализом, не только не приводят к  удовлетворительным результатам,  но в отдельных случаях  у пациентов отмечается ухудшение состояния [1,15].

Одной из важных задач психотерапевта является подготовка пациентов к операциям и беременных женщин (после экстракорпорального оплодотворения, с тяжелыми гестозами, фобиями и т.п.) к родам. Данный вид психотерапевтической помощи оказывается индивидуально.

В настоящее время для клинической психотерапии является общепринятым сочетание биологических препаратов с различными видами  психотерапии.  И хотя некоторые исследователи считают использование психотропных препаратов своего рода капитулянством  врача-психотерапевта перед больным, гораздо важнее  реальная помощь, ибо биологическая терапия «распахивает двери»  для психотерапии.  Даже кратковременное улучшение состояния в начале лечения облегчает психотерапевтический  контакт (в частности повышает веру пациента в выздоровление) [3,15,17,24].

В своей работе мы придерживаемся рекомендаций В.Я. Семке [17], который обращал внимание на то, что успех проводимых психотерапевтических  мероприятий зависит от последовательного соблюдения ряда принципов: строгой  индивидуализации каждого конкретного случая, комплексности, обязательного учета стадии и динамики, глубины и продолжительности нарушений, строгого учета возрастных факторов.

Организация терапевтического процесса пациентов с психическими расстройствами в КОКБ

За психическое состояние пациентов соматического стационара КОКБ  традиционно отвечают врач-психиатр (совместитель на 0,5 ставки) и врач-психотерапевт (штатный сотрудник). Роль психиатра-консультанта сводится к ургентным консультациям при развитии у больных острых психотических расстройств или суицидальных тенденций, и содействию перевода пациента из соматического стационара в психиатрическую клинику. Работа по диагностике и лечению пограничных психических расстройств возложена на психотерапевта.

До 2005 г. средняя продолжительность пребывания в стационаре составляла около 4 недель. За это время большинство пациентов с пограничными психическими расстройствами могли активно включиться в психотерапевтическую работу. 

В 2006 г. в связи с изменившимися условиями (КОКБ начала работать с фондом «Обязательного медицинского страхования»), пришлось перестроить психотерапевтическую практику. Сокращение сроков пребывания пациентов в стационаре требовало изменить психотерапевтическую стратегию и тактику. Однако, простое усиление психотерапевтической интервенции, приводящее к быстрой ломке поведенческих и психологических стереотипов, могло негативно отразиться на состоянии пациентов. Поэтому пришлось практически полностью отказаться от групповой терапии, требующей длительного времени для воздействия и последующего осмысления пациентом происходящих изменений.

В первую очередь изменения коснулись частоты и продолжительности психотерапевтических сеансов. Так сеансы гипноза, которые проводились с пациентами 3 раза в неделю, стали проводиться 4 раза в неделю.

Более часто стали использоваться индивидуальные психотерапевтические сеансы. Несмотря на произошедшие изменения, базисные принципы (В.Я. Семке [17]) при провидении психотерапевтических мероприятий остались прежние.

Основная концепция психотерапевтической помощи в соматическом стационаре не претерпела существенных изменений. При оказании психотерапевтической помощи используется модель прикрепления-взаимодействия [18].

Основные показатели за 1995, 2000, 2009 гг. представлены в табл. 1.

Таблица 1

Распределение пациентов, направленных на консультацию к психотерапевту из различных клинических отделений в 1995, 2000, 2009 гг.

	1995	2000	2009
Первичные консультации	314	441	697
% от всех пролеченных в стационаре пациентов	1,54	2,01	2,88
Кол-во коек	835	756	730
Кол-во пролеченных больных	20303	21887	24154
Соотношение –  Муж : Женщ	1:4,1	1:3,2	1:3,0
В том числе сотрудники	16	45	56
Индивидуальная психотерапия	186	230	448
Групповая психотерапия	40	193	0
Сеансы групповой гипнотерапии	230	254	307
Повторные обращения (% от всех консультаций)	12 (3,8%)	64 (14,5%)	171 (24,5%)
Средний возраст	43,5±4,3	46,5±5,1	44,5±6,8
Тестирование	412	372	118
Семейная психотерапия	0	12	36
Психологическое консультирование	0	14	51

 

Максимальное количество пациентов было из возрастной группы от 51 до 60 лет – 232 (36-40%); от 41 до 50 лет – 122 (20-23%); от 31 до 40 лет – 81 (12-15%).

Наибольшее количество пациентов направлялись врачами терапевтических (гастроэнтерологического (23-32%), пульмонологического (9-20%)) отделений и неврологического отделения (15-25%)[1]. Врачи хирургических отделений редко направляют своих пациентов на консультации к психотерапевту. В процентном отношении – от 12% до 20 % от всех проконсультированных больных.

Структура психических расстройств в различные годы менялась мало. Наиболее часто встречались депрессивные расстройства (20-23%), органические психические расстройства (16-18%), психические расстройства вследствие физической болезни (14-17%), тревожно-фобические расстройства (10-14%), соматоформне расстройства (10-12%), ипохондрические расстройства (8-11%).                      

Лечебно-реабилитационные программы для соматических пациентов с коморбидными психическими расстройствами.

Лечебно-реабилитационные программы для соматических пациентов с коморбидными психическими расстройствами включают 3 этапа.

В терапии пациентов с психическими расстройствами при стационарном лечении в КОКБ реализуются  только два этапа (кризисный и базисный) из трех. Третий этап – поддерживающей терапии осуществлялся в амбулаторных условиях у психотерапевта (психиатра) по месту жительства. На первом (кризисном) этапе стационарного лечения проводился подбор психофармакологических средств, адекватных доз, купирующих аффективно-насыщенную психическую патологию и острые соматические расстройства. Для терапии используются большие и средние дозы транквилизаторов (релиум, сибазон, феназепам, атаракс, диазепам, алзолам и др.) и небольшие дозы нейролептиков, антидепрессантов. Такая тактика, как правило, обусловлена тяжелым соматическим состоянием пациентов. Использование нейролептиков\ и антидепрессантов, даже в небольших дозах, может резко ухудшить состояние больного. По показаниям использовались нейрометаболические церебропротекторы, ангиопротекторы, вегетотропные препараты, нормотимики, антиконвульсанты. Комбинации психотропной и соматотропной терапии определялись коллегиально на врачебных консилиумах. На данном этапе лечения пациентов с пограничными психическими расстройствами основной задачей психотерапевта было формирование качественного терапевтического альянса. Предлагаемые психотерапевтические методики были понятными и привлекательными для пациента. Психотерапевтическое воздействие осуществлялось посредством релаксационных и суггестивных методик.

На втором этапе (базисная терапия) проводилась коррекция в медикаментозном лечении. При отсутствии соматической патологии (соматоформные, соматизированнные расстройства) акценты смещались в сторону психофармакотерапии и психотерапии. На данном этапе психотерапевтический комплекс играл определяющую роль. Усилия врача-психотерапевта были направлены на убедительность в доказательстве функциональных нарушений, имевших место у пациента, и определение их психогенной обусловленности. Рациональная психотерапия являлась обязательной и определяющей. Индивидуальная и групповая психотерапия была направлена на активизацию жизненной позиции, изменение стереотипа конфликтного поведения, соблюдение психогигиенического режима. Основной целью психотерапевтических воздействий являлось стимулирование скрытых резервных возможностей пациента и его психологических особенностей. Глубинный анализ проводился редко и всегда с особой осторожностью.

Этап поддерживающей терапии пациентам предлагалось провести в амбулаторных условиях. Перед выпиской из стационара пациенту объяснялась необходимость обращения к психотерапевту по месту жительства. Преемственность между стационарной и амбулаторной психотерапевтическими службами рассматривалась нами как залог успешно проведенной терапии в целом.

Основными принципами проведения психотерапии у соматических пациентов с пограничными психическими расстройствами являлись доступность (не только территориальная, но и организационная), этапность, комплексность, достаточность, индивидуальный подход, преемственность и интегративность.

Терапевтическая стратегия и тактика соматических пациентов с коморбидными психическими расстройствами строится в зависимости от соотношения и выраженности психических и соматических расстройств. Все больные были разделены на 6 групп.

Первую группу составили пациенты с соматическими заболеваниями, подтвержденными клинико-лабораторными данными, и имеющие психические нарушения различной степени выраженности (от астенических и астено-депрессивных синдромов до синдромов нарушения сознания) (соматогенные психические расстройства).

       Во 2 группу были отнесены пациенты с соматическими заболеваниями, подтвержденными клинико-лабораторными данными. Психические нарушения возникают как неадекватные реакции на психическое заболевание (нозогении по А.Б. Смулевич [18] ).

 В 3 группу были отнесены пациенты с соматическими заболеваниями, подтвержденными клинико-лабораторными данными, и одновременно с этим страдающие эндогенными психическими заболеваниями (шизофренией, маниакально-депрессивными и бредовыми психозами).

Четвертая группа была представлена больными с соматическими заболеваниями, подтвержденные клинико-лабораторными данными, и имеющими психические расстройства пограничного уровня (невротические, психопатические, легкие аффективные) как первичного происхождения, так и вторичного.

   В 5 группу были отнесены пациенты с соматизированными (соматоформными) расстройствами. У этих больных даже при тщательном объективном обследовании не выявляются рганические нарушения. Данные расстройства формируются без участия соматической патологии в рамках образований невротического либо конституционального регистров [18].

Шестая группа представлена психогенно спровацированными соматическими заболеваниями (психосоматические заболевания в традиционном, узком понимании термина А.Б. Смулевич  [18]).

Терапевтическая стратегия и тактика определялась в зависимости от группы.

Психотерапия

Количество разнообразных методов психотерапии год от года продолжает расти [14], однако не все они пригодны для использования в клинической практике. Многие из них бесполезны, а иные просто опасны для пациентов [1,20,23]. Важен так же временной фактор. Долгосрочная психотерапия не приемлема на стационарном этапе лечения у соматических пациентов с коморбидной психической патологией.

Используемый в КОКБ  психотерапевтический подход основан на синергетических принципах [8]. Это обусловлено тем, что на сегодняшний день отсутствует универсальная теория психотерапии, удовлетворительно объясняющая суть ее феноменов и позволяющая прогнозировать результат. В ситуации неопределенности специалисты все чаще обращаются к концепциям и методам, наработанным в смежных областях, отдавая предпочтение синергетике. Опираясь на ее основные идеи, становится возможным предложить концептуальные решения многих проблем психотерапии [8,20,22,23].  

В свете синергетики человек рассматривается как открытая система, сохраняющая или развивающая себя в определенном направлении. Полагая, что направление развития личности определяется из будущего аттракторами (целями личности, чаще всего неверболизированными и неосознаваемыми) и, соблюдая определенные условия, удается понять и объяснить даже и то, каким образом психотерапевтическое воздействие в определенных ситуациях приводит порою к существенным изменениям. Чтобы воздействовать на пациента, врач должен с ним образовать новую систему (т.е. создать психотерапевтический альянс). Однако такое объединение возможно только при определенных условиях. Согласно представлениям, принятым в синергетике, объединение систем возможно лишь при наличии общей цели и установлении общего темпоритма их существования [8]. Т.е.  врач, как иерархически доминантный, организующий элемент новой системы, подстраивается к пациенту и строит определенную конфигурацию представлений о будущем, созидая  устойчивые конструкты его личности. Взаимоотношения врача и пациента образуют психотерапевтический альянс. Подстраиваясь, врач устанавливает с пациентом особые отношения, обращенные в первую очередь к его личности, индивидуальным особенностям проявления болезни, учитывает и его ожидания.

Воздействовать на пациента можно двумя путями: или путем изменений (рекомбинаций) компонентов среды или же перестаивая структуру межличностных взаимоотношений, в частности, воздействий-взаимодействий в системе «врач-пациент» (дуальное управление) [20].

С позиций синергетики неэффективное управление открытыми системами определяется как навязывание им некоей несвойственной, чуждой формы организации и/или поведения. Психологическое воздействие, оказываемое психотерапевтом, должно соответствует тем тенденциям и «проектам», тем внутренним конструктивным (но не деструктивным!) тенденциям пациентов, которые у них имеются. Скрытное или завуалированное внедрение в психику адресата проектов, не совпадающих с теми, которые имеются у адресата в данный момент, справедливо определяется как манипуляция, а не лечением [23].

Психотерапия реализует проект пациента. При этом врач оценивает субъективную реальность пациента и следует ей, а не принуждающим теоретическим концепциям. Психотерапия должна проводить пациента его собственным, индивидуально выбранным специфическим путем, направлять его на свободу от посягательств его прошлого на его настоящее и будущее [23].  

В психотерапевтической работе нами используются интегративные техники. Основой психотерапевтического воздействия является гипносуггестия с  ее огромным терапевтическим потенциалом в клинике психосоматических расстройств [19,20].

Диагностическая работа

Основным методом диагностики является клиническое психотерапевтическое интервью. Анализ и оценка диагностических критериев психических расстройств осуществляется с использованием МКБ-10.

В целях улучшения диагностики психических и поведенческих расстройств используются психологические тесты. На сегодняшний день имеется более 60 различных психодиагностических тестов в компьютерном варианте. На практике используется 14 психодиагностических методик. Наиболее часто нами используются Гиссенский опросник, Методика интеперсональной диагностики Т. Лири в модификации Л.Н. Собчик (Диагностика межличностных отношений); модифицированный тест Люшера для выявления значимых отношений; Методика многостороннего исследования  личности (ММИЛ).

Гиссенский опросник используется для оценки «насыщенности» пациента психосоматическими симптомами, субъективной оценки причин формирования болезни (психогенная, соматогенная, смешанная) и анализа эффективности проводимой терапии. Тестирование может проводиться в начале (для диагностики) и конце (для оценки эффективности) терапии. Использование Гиссенского опросника дает быструю и объективную информацию.

Методика многостороннего исследования  личности (ММИЛ) – проводится и интерпретируется в авторской интерпретации

Методика интеперсональной диагностики Т. Лири в модификации Л.Н. Собчик (Диагностика межличностных отношений). Нами тест используется  как для диагностики межличностных отношений, так и для прогнозирования эффективности используемых методов психотерапии [20]. В данной модификации тест не только фиксируют текущее состояние пациента (какой я сейчас), но и рассматривает его будущее состояние как цель изменения (каким я хочу быть), а также описывает врача-психотерапевта. На основе данного теста в совместной работе психотерапевта и программистов явился программный продукт, позволяющий врачу производить обработку и прогнозировать результат психотерапии, а так же просматривать имеющиеся в архиве результаты [20].

Модифицированный Люшера. В работе врача-психотерапевта со многими пациентами встают вопросы о скрываемых или замалчиваемых проблемах, значимых отношениях и их иерархии. В клинической беседе не всегда можно выявить эти актуальные проблемные зоны. Поэтому для более тонкой диагностики сферы значимых отношений нами разработана психодиагностическая методика, основанная на цве­товом тесте Люшера. Быстрота, простота и информативность этого теста позво­ляют его использовать в процессе терапии несколько раз, наблюдая изменяющуюся динамику состояния больного [21] .

Тестирование чаще носит не  диагностическую, а психотерапевтическую направленность. При интерпретации больше внимания обращается не на дефекты и слабые стороны пациента, а на его ресурсные возможности. Кроме того используется Хоторнский эффект[2] тестирования [14]. Это крайне необходимо при и групповой работе, когда пациенту уделяется не так много времени, как при индивидуальной психотерапии.

Медикаментозная терапия.