Ревматоидный полиартрит принадлежит к числу болезней, которые сложно диагностировать, особенно на ранней стадии. Причина диагностических трудностей состоит в схожести субъективных ощущений у пациентов при большинстве суставных заболеваний.

Жалобы больных часто носят малоинформативный характер. Разобраться в своих ощущениях далеко непросто любому человеку. Поэтому ориентироваться на то, что скажет больной, или что он ответит на вопрос врача, не стоит. Вообще надо стараться, если это возможно, задавать больному меньше вопросов. Внимательно выслушать всё, что он сам скажет, и потом переходить к осмотру. Длинные рассказы пациентов нужно обязательно выслушивать, как бы ни было дорого время. Это необходимо для создания оси психики врача и больного. Если она возникла, то успех лечения гарантирован. Пальпацию суставов производить с глубоким проникновением пальцами в ткани. Глубокая пальпация вызывает у пациентов боль, причем степень её выраженности будет различной в заинтересованных и интактных суставах. По оттенкам произносимых человеком при этом звуков можно узнать, где и как у него болит.

Еще на одно проявление ревматоидной болезни хочу обратить внимание. В разговоре с врачом больной доверительно скажет, что он стал испытывать затруднения при попытке залезть в ванну. Выглядит это несколько нелепо. Но, если разобраться внимательно, то станет ясно, что произвести такие действия человеку не дают рефлексы спинного мозга. Полиартрит со временем приводит к нарушению координации двигательной функции человека. Поэтому нет ничего удивительного, что больной не может забраться в ванну, испытывает затруднения при одевании, неуверенно переступает через порог, с трудом выходит из автомобиля, плохо может поднимать с пола разные предметы, совсем перестал заниматься гимнастикой. У больных полиартритом в основе нарушений координации движений, которые похожи на центральные проявления ревмокардита, лежат периферические экстрапирамидные расстройства. На уровне спинного мозга возникают очаги патологической активности нейронов экстрапирамидного пути. Слишком большая эфферентная импульсация от пораженных ревматоидным процессом суставов идет в спинной мозг. Чтобы в этих условиях функционировать, нейроны двигательной сферы повышают свою биоэлектрическую активность. Клинические последствия данного явления мы уже знаем. Скажу по этому поводу только одно – ревматоидная болезнь далеко не так проста, как может показаться. Есть еще, о чем задуматься. Хотя бы над некоторыми проявлениями полиартрита в сфере контактов между людьми.

Важным аспектом диагностики является её алгоритм. В первую очередь необходимо произвести клиническое обследование, а во вторую – анализы и рентгеновские снимки. Если сделать наоборот, то можно запутаться. Идеальных методов лабораторной диагностики при полиартрите не существует. Но вместе некоторые из них могут оказать помощь врачу в распознавании ревматоидной болезни. Среди них должны быть отражающие механизм ревматоидного поражения суставов показатели. Перечислять все их нет необходимости, они хорошо известны. Помогут и рентгеновские методы диагностики. На снимках все воспалительные поражения суставов выглядят одинаково – это околосуставной остеопороз, сужение щели сустава. Эрозии костей характерны для полиартрита, но они могут встречаться и при других патологиях. Специфическими рентгенологическими признаками для ревматоидного полиартрита в ранней стадии следует считать участки остеомаляции, или кистовидные просветления, а также единичные округлые очаги деструкции костной ткани. Их надо искать на рентгенограммах с помощью увеличительного стекла. В развернутой стадии на снимках дополнительно выявляются феномены подвывихов суставов и узурации костей. В заключительной стадии ревматоидной болезни перед нами предстает рентгенологическая картина с вывихами, анкилозами и участками разрушения костей.

Возникает справедливый вопрос – как сопоставить все полученные при обследовании больного данные. Отдельные параметры, как часто бывает, не укладываются в понимание врачом своего пациента. Какой-то анализ выпадает из общей концепции постановки диагноза, рентгеновский снимок не выявляет никакой патологии. Ситуация часто встречающаяся. В этих случаях я снова осматриваю больного и ищу причину непонятного для меня анализа. И, как правило, такая причина находится. К примеру, у моего больного с симптомами ревматоидного полиартрита и высокими показателями воспалительной активности выявляется снижение количества лейкоцитов крови. У данного пациента синдром Фелти, скажут специалисты-ревматологи. Описаний в литературе данного синдрома достаточно много. Однако в моей 30-летней практике загадочный синдром не встретился ни разу. Для синдрома Фелти характерно, как это описывается, помимо лейкопении еще увеличение печени, селезенки и лимфатических узлов. При суставно-висцеральной форме ревматоидного полиартрита могут возникнуть воспалительные поражения любых органов, в том числе ретикуло-эндотелиальных и печени. Значит, гепато-спленомегалия, описанная как синдром Фелти, это не что иное, как проявление особой, клинически неоднородной формы висцеральных поражений при ревматоидной болезни. Причину лейкопении у своего пациента я нашел, дополнительно обследовав его (рентгенография костей таза в прямой проекции). Оказалось, что кроме полиартрита у него имелись признаки болезни Бехтерева, для которой характерна как раз лейкопения. Теперь всё у этого больного соответствовало признакам двух суставных патологий – ревматоидного полиартрита и болезни Бехтерева.

Приведу другой пример. У моего больного помимо ревматоидного полиартрита выявляются признаки лимфостаза стоп. При осмотре стопы отечные, надавливание почти не оставляет следа от пальца в виде ямочки. Казалось бы, состояние лимфостаза не вызывает сомнений. Но меня смущает ревматоидный полиартрит у больного. Дополнительное обследование я направил на позвоночник. На рентгеновских снимках поясничного отдела выявились признаки выраженного остеохондроза. Стало ясно, что отечность стоп у моего больного была связана с остаточными явлениями остеохондроза позвоночника и сопутствующими ему неврологическими расстройствами (сосудистый компонент нервно-трофического синдрома). Именно сочетание двух этих процессов проявляется отеком стоп, очень похожим на лимфостаз. Нужно сказать, что сочетание ревматоидного полиартрита и остеохондроза позвоночника, начавшегося раньше, явление достаточно частое. Лимфостаз стоп при ревматоидном полиартрите встречается реже.