Самое частое воспалительное заболевание суставов является своеобразной моделью суставного поражения. Сложное переплетение аутоиммунных и воспалительных реакций при этой болезни делают её таковой. Разобраться в проблемах ревматоидного полиартрита – задача номер один для врачей ревматологов.

Патологический процесс имеет характер обусловленного аутоиммунитетом воспаления. Аутоиммунитет при ревматоидном полиартрите несколько отличается от подобного процесса при системных воспалительных заболеваниях соединительной ткани. Как всегда бывает в живом организме, самые мельчайшие детали становятся в конечном итоге и самыми решающими. И здесь мы сталкиваемся с едва заметными различиями в механизмах клеточной аутоиммунной защиты. При обоих типах воспалительных заболеваний организм защищается от возбудителя инфекционного заболевания, проникшего в него. И в обоих случаях, помимо фагоцитоза инфекционного агента, клетки иммунной системы вырабатывают против него антитела. С полной ликвидацией инфекционного возбудителя продукция антител прекращается. Такая двойная защита организма от чужеродного проникновения – суть иммунного ответа клеток. Это происходит в норме. В наших случаях, несмотря на ликвидацию инфекционного агента, клетки продолжают вырабатывать антитела. К сожалению, механизма, способного остановить эту выработку, кроме как исчезновение антигенов, природой не предусмотрено. Почему происходит неконтролируемая продукция противоинфекционных антител системой клеточных рибосом – большая загадка.

С наполнения кровеносного русла ставшими уже ненужными антителами начинаются оба аутоиммунных процесса. Дальше следует цепь защитных реакций различных клеток. Заканчивается цепная реакция выработкой эндотелиальными клетками провоспалительных факторов. Едва заметное различие между двумя аутоиммунными процессами заключается в конечной выработке клетками разновидностей простагландинов, способных вызвать тканевое воспаление. При системных болезнях соединительной ткани – это простагландин Н, а при ревматоидном полиартрите – простагландин Е. Малозначительная, казалось бы, деталь, а какие серьезные последствия она несет. Итак, к фактору, приводящему к первичному поражению суставов, будет в дальнейшем приковано наше внимание.

Не прерывая своего изложения, хочу остановиться на причинном инфекционном факторе, имеющем отношение к развитию ревматоидного полиартрита. Он известен как вирус Эпштейна-Барра. Не являясь сильно патогенным для большинства, этот вирус способен, оказывается, причинить много страданий определенному проценту людей. Такие люди уже рождаются с неизвестным дефектом клеточных рибосом. Можно ли это назвать несчастным случаем? Возможно.

Простагландин Е попадает в полость сустава и накапливается в синовиальной жидкости. Когда его концентрация достигает уровня, превышающего допустимые значения, он проникает в суставную оболочку и на него начинают реагировать клетки соединительной ткани. До этого с таким фактором они не сталкивались. У клеток есть природные механизмы самозащиты в виде компонентов системы копмлемента. Они включаются посредством попадания простагландинов на наружную мембрану клетки. Две структуры приходят в соприкосновение. И так как на клеточной оболочке нет рецепторов к неизвестному фактору, появляется неспецифическая защитная реакция клетки – выработка ограждающих свою оболочку от соприкосновения с раздражителем веществ. Клетки со своей задачей справляются – вокруг себя создают еще одну оболочку из липидов, или комплемента. Так действуют клетки к любому веществу, не имеющему распознающего его рецептора.

Защита клеток синовиальной оболочки от простагландина сработала – они отделили свою мембрану от агрессивного для них фактора. Такая деятельность клеток заложена в них самих. Но не предусмотрено разрешение этой ситуации. Так как выход всегда есть, клетки начинают его искать. Липидная оболочка не дает им нормально функционировать. Из этой ситуации выход клетки находят в идентификации неизвестного вещества и выработки для него антагониста. Контактная память на наружной мембране сохраняется, и клетки приступают к синтезу фермента, разрушающего агрессивный фактор. Такой фермент производится и вступает во взаимодействие с простагландином. Он носит название простагландиновая дегидрогеназа, а весь процесс взаимодействия вещества и фермента происходит в суставной оболочке на границе железистой и соединительной тканей. Разрушенные дегидрогеназой части простагландинов проникают в микрососудистое русло и через кровоток выводятся из организма. Ферменты свое дело сделали и сами метаболизируют через короткое время. И всё бы хорошо кончилось, если бы не было наполнения синовиальной жидкости всё новыми порциями простагландина Е. С этим нашествием клетки уже справиться не могут. Их внутренние ресурсы оказываются полностью исчерпанными. Начинается этап первичного воспаления.

Исчерпав все свои возможности борьбы с агрессивным фактором, клетки переходят на другой испытанный в ходе эволюции способ – тканевое воспаление. Цель его – привлечь к месту скопления неизвестного агрессивного фактора лейкоциты крови. Эти кровяные клетки способны вырабатывать любые ферменты и, тем самым, разрушить провоспалительный объект. Реакция воспаления присуща всему живому на Земле. Она универсальна и не отличается своими механизмами у высших и низших существ. И у человека эта эволюционная реакция всегда срабатывает при исчерпанных возможностях других защитных механизмов.

Думаю, будет не лишним напомнить полную схему воспалительной реакции. Тем более, что она имеет отношение к предмету нашего рассмотрения. Последовательно происходят следующие клеточные действия. Фибробласты дают команду мононуклеарным клеткам к выработке серотонина. При этом повышается проницаемость сосудов. В ткани выходит плазма крови и возникает их отек. Одновременно в отечные ткани устремляются лейкоциты крови. В межклеточном пространстве образуется сложный комплекс: неизвестное вещество – плазма крови – лейкоциты крови. Начинается процесс распознавания лейкоцитами неизвестного вещества. Результатом рецепторного контакта является выработка лейкоцитами лизосомального фермента катепсина, который, взаимодействуя с агрессивным фактором, разрушает его. На этом воспалительная реакция завершается, помимо случаев, когда неизвестное вещество присутствует в тканях в больших количествах и длительное время. Это случаи любого инфекционного процесса и нашего простагландинового нашествия. Чтобы обеспечить тканям длительную защиту, лейкоциты вырабатывают соответствующие факторы – фермент гиалуронидазу и лизоцим. Они оказывают стимулирующее влияние на тучные клетки, которые секретируют гистамин. С этого момента начинается лимфоцитарная фаза воспаления.

Под действием гистамина сосуды становятся проницаемыми для лимфоцитов, которые устремляются в очаг воспаления. Здесь они получают стимулирующий сигнал от неизвестного вещества (в нашем случае это простагландин Е) и выполняют свою функцию белковой защиты тканей от любого фактора с агрессивными свойствами. В межклеточной жидкости появляются белковые продукты лимфоцитов – белковосодержащие полисахариды. Назначение этих веществ состоит в связывании молекул присутствующего в тканях провоспалительного фактора. В межклеточной жидкости появляются крупные комплексы, состоящие из белковых полисахаридов и молекул подлежащего выведению вещества. Чтобы уже неактивный провоспалительный фактор разрушить, необходимы протеолитические ферменты. Они вырабатываются соединительнотканными клетками моноцитами, которые синтезируют фибринолизин, разрушающий неизвестное вещество в крупных комплексах для последующего выведения. На этом заканчивается воспалительный процесс при всех видах тканевого повреждения. Ответвление для него предусмотрено для случаев попадания в ткани инфекционного агента. При этом к очагу воспаления устремляются макрофаги соединительной ткани, фагоцитирующие инфекционного возбудителя. Макрофаги в результате фагоцитоза погибают. Присутствующие рядом с ними в большом количестве лейкоциты расщепляют погибшие клетки своими протеолитическими ферментами. Это они делают, но и сами погибают, образуя гнойный детрит.

В нашем случае до гнойного процесса дело не доходит – в тканях нет инфекционного агента. Воспалительная защита клеток суставной оболочки какое-то время успешно противостоит постоянно проникающему в нее из синовиальной жидкости простагландину. Теперь разберемся, что у нас есть в межклеточном пространстве соединительнотканной оболочки суставов. Там большая концентрация простагландина Е, тут же простагландино-белково-полисахаридние комплексы и клетки крови – лейкоциты и лимфоциты. Все эти структуры находятся в сложном взаимодействии друг с другом. Равновесие достигается, но оно очень непрочное из-за вновь поступающих порций простагландина. И в конечном итоге, возникающее на короткое время хрупкое равновесие нарушается. В этот период возрастает активность эндотелиальных клеток микрососудов, и они начинают секретировать фермент стрептокиназу. Цель этих действий сосудистых клеток – помочь тканям восстановить нарушенное равновесие. Стрептокиназа в воспаленной ткани выполняет функцию протеолитического фермента. На определенное время баланс в тканях восстанавливается. Но неиссякаемый приток простагландина Е изменяет его в очередной раз в сторону раздражающей ткань среды. Что еще организму можно предпринять в этих условиях?

Отвлечемся ненадолго от этой битвы осажденной крепости с атакующим агрессором. Хочу вместе с вами вернуться к началу этого процесса. Из кровотока в полость сустава проникает простагландин Е. И в течение всей нашей истории он продолжает поступать туда таким же образом. Возникает справедливый вопрос – как он туда попадает. Попробую на него ответить. Вырабатываемый эндотелиальными клетками простагландин вступает во взаимодействие с аутоантителами и разрушает их. Однако при этом часть своей активности он теряет. Ставший неполноценным простагландин организм отправляет в полость суставов. Молекула простагландина Е проходит в промежутках между эндотелиальными клетками, так как сосуды микроциркуляторного русла по команде организма становятся для нее проницаемыми. Из микрососудов простагландин попадает в межклеточное пространство соединительной ткани. Двигаясь между клетками, он достигает самого наружного участка суставной оболочки. На протяжении своего небольшого путешествия простагландин не оказывает раздражающего действия на встречающиеся ему клетки. Для этого у него недостаточно высокая концентрация и непродолжительное время контакта с клетками. Молекула достаточно быстро движется в нужном для нее направлении – к полости сустава. И попадает она в эту полость за счет осмотической разницы сред. При системной болезни кожной в полости суставов накапливается простагландин Н, однако он не обладает раздражающим действием на клетки соединительной ткани. При этом заболевании, как нам известно, провоспалительное действие присуще тромбоцитарным факторам. Они являются конечным звеном цепной реакции клеток организма. При ревматоидном полиартрите цепная аутоиммунная реакция тоже протекает в сосудистом русле. В результате образуется большое количество иммунных комплексов, которые в механизме начального воспаления суставов не участвуют. Эти комплексы пока циркулируют в крови. Их роль проявится в следующей стадии болезни.

Теперь проследим, что происходит на поле битвы. Клетки соединительной ткани почти исчерпали весь свой запас защитных мер. Но сдаваться (погибать) они не намерены и просят помощи у организма. Организм защищает свои клетки всегда. В данном случае вопроса – что предпринять – у него не стоит. По команде организма включаются резервные защитные механизмы – нейрогуморальные и ферментные составляющие защитной реакции. В гормонопроизводящие органы через импульсы нервной системы передаются призывы о необходимой помощи. Клетки этих органов усиливают продукцию так в настоящее время нужных гормонов. Такими сильнейшими, имеющимися у всех высших животных и человека, противовоспалительными гормонами являются кортикостероиды. Таким же действием из ферментов обладает фибриноген. Кортикостероид и фибриноген устремляются на помощь клеткам в очаг воспаления. Здесь гормон оказывает стимуляцию фибробластов для выработки плазминогена, который обладает мощным сосудистым действием. Фибриноген непосредственно вступает в борьбу с простагландином. Из сосудов к плазминогену начинают проникать факторы кровеносной системы – брадикинин, гамма-глобулин и кислая фосфатаза. Задачей этих структур в очаге воспаления является направление деятельности соединительнотканных клеток по пути создания долговременной надежной защиты. Таким образом, начинается новый, сосудистый этап воспаления.

Из сосудов поступают указанные выше вещества и приступают к выполнению возложенных на них функций. Стимулированные ими клетки соединительной ткани начинают продуцировать белковые комплексы – альфа-глобулины. Белки альфа-глобулинов несут на своей поверхности отрицательно заряженные структуры. Они и связывают (берут на себя) свободные молекулы простагландина Е. Эта защита надежна и вечна. Однако, как всегда бывает, за всё надо платить. Организм свои клетки защитил, но ценой перестройки деятельности соединительнотканных клеток на синтез альфа-глобулинов. Главным образом его осуществляют фибробласты, которые полностью переключаются на такой синтез. Альфа-глобулины производятся и другими клетками, но в меньших количествах. В результате возложенные природой на фибробласты функции они теряют. Эти клетки призваны осуществлять координацию работы всех компонентов соединительной ткани. Иначе говоря, они являются мозговым центром ткани. В отсутствии такого управляющего начала клетки прекращают скоординированную деятельность. Для исправления этого положения организм направляет сосудистый фактор церулоплазмин руководить слаженной работой клеток соединительной ткани. Об этом веществе имеет смысл рассказать подробнее. Церулоплазмин – белок плазмы крови и он синтезируется в ретикулоэндотелиальной системе (селезенка и лимфатические узлы). Белок этот необычный, он состоит из многих компонентов. Есть здесь и подобные кислым азотистым аминокислотам соединения, напоминающие структуры ДНК. А раз есть ДНК, значит, и есть основа для осуществления слаженной работы клеток.

Раз уж прервалось описание механизма развития ревматоидного полиартрита, то хочу ответить еще на один вопрос. Сколько времени проходит от инфицирования до болезни? Всё интересующее нас время правильно будет разделить на два отрезка – от инфицирования до первых самопроходящих болей в суставах, вызванных сосудистыми факторами воспаления, и до картины, симптоматичной для полиартрита. Первый отрезок времени занимает около трех месяцев, а второй – до одного года. Следовательно, от момента заражения вирусом до полиартрита проходит приблизительно пятнадцать месяцев. И последнее, о чем хотелось бы сказать, пользуясь случаем. Нет, пожалуй, ни одного медицинского справочника, где не было бы раздела, посвященного ревматоидному полиартриту. Это свидетельствует о важном, очень большом значении, которое придается серьезными людьми этому нечеловеческому недугу. В истории этой болезни, однако, существуют еще белые пятна, о которых читайте в продолжении натоящей статьи.